1、医院感染管理的三级组织

有医院感染管理委员会、医院医院感染管理小组三级管理组织。

2、医院感染管理小组职责

（1）根据本科室的工作特点，医院感染相关管理制度，并组织实施。

（2）医院感染医院感染预防工作。

（3）督促本医院感染预警病例，及时报告传染病病例。

（4）指导、督促本医院感染管理各项制度如无菌操作技术、消毒隔离、职业防护等制度，做好持续改进工作。

（5）医院感染知识宣教工作。

3、医院感染预防与控制中的职责

（1）医院感染管理各项规章制度。

（2）医院感染及传染病诊断标准，医院感染预警病例、及时报告传染病病例。出现院感疑似暴发时及时报告，医院感染流行趋势的调查。

（3）严格执行无菌操作技术、消毒隔离等规程,合理使用抗感染药物。

（4）医院感染知识培训，掌握职业安全防护方法。

4、医院感染定义

医院内获得的感染，包括在住院期医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染。医院医院感染。

5、何谓“医院感染暴发”和“医院感染暴发”？

（1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；

（2）医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

6、科室“医院感染暴发”报告途径

临床医护人员发现3例及以上相同症状（如发热）或同种疾病（如肺炎）或同种病原体（如MRSA）应立即汇报科主任，科主任向感染管理处汇报。由感染管理处组织相关专家进行流行病学调查并予以确认。

7、医院感染暴发处置原则是什么？

（1）控制并积极治疗感染源。

（2）切断感染途径。

（3）对易感人群实施保护措施。

（4）发生特殊病原医院感染时，还应严格遵循标准预防，积极查找病原体。

（5）在调查处置结束后，及时总结经验教训，制定今后的防范措施

8、手卫生定义

医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

9、洗手与卫生手消毒应遵循的原则

（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。

（2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

10、WHO手卫生五个重要指征（两前三后）

（1）接触患者前

（2）清洁（无菌）操作前

（3）接触患者体液后

（3）接触患者后

（5）接触患者周围环境后

11、正确的洗手方法

（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

（2）取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（3）认真揉搓双手至少15秒，注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝。

（4）在流动水下彻底洗净双手，擦干。

12、手卫生搓揉步骤及搓揉时间

分6步；每步至少做5次，整个搓揉时间应大于15秒。

具体揉搓方法为：（内、外、夹、弓、大、立、腕或完）

（1）内：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

（2）外：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

（3）夹：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

（4）弓：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

（5）大：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

（6）立：将五个手尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

腕或完：必要时增加对手腕的清洗。

13、多重耐药菌的定义

对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

14、我院监测的多重耐药菌

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE，含耐碳青霉烯类大肠杆菌及肺炎克雷伯菌）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）

15、多重耐药菌预防与控制措施

（1）加强手卫生。

（2）严格实施隔离措施。对所有患者实施标准预防+接触隔离（医师开隔离医嘱），各种标识齐全（一览表、病历夹、床头）。尽量选择单间隔离，也可以将同类患者安置在同一房间。无条件时可进行床旁隔离；相关医疗器械、器具及物品尽可能专人专用。不能专人专用的应一人一用一消毒。诊疗护理操作，应将其安排在最后进行。患者转科或外出检查时（申请单上贴MDRO标识）应通知相关科室，接诊科室做好相关消毒隔离工作并进行记录。

（3）遵守无菌技术操作规程。

（4）加强环境清洁与消毒。仪器表面用75％酒精擦拭，其他物品用含有效氯mg/L消毒剂擦拭。

（5）合理使用抗菌药物。

（6）及时规范采集并送检标本，跟踪监测，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

(7)相关部门履行各自职责。

16、标准预防定义

医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用防护用品（手套、隔离衣、口罩、帽子、护目镜或防护面屏），呼吸卫生/咳嗽礼仪、患者安置以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

17、标准预防的原则

基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子。

18、戴手套注意事项

应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套.

(1)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。

(2)进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。

(3)一次性手套应一次性使用。

(4)操作完成后应脱去手套并洗手，戴手套不能代替洗手。

19、职业暴露后的局部应急处理

（1）用洗手液和流动水清洗被污染局部；

（2）污染眼部等粘膜时，应用大量生理盐水反复对粘膜冲洗；

（3）有伤口时，应在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压（持续推挤），尽可能挤出损伤处的血液，再用洗手液和流动的清水冲洗伤口，禁止进行伤口的局部挤压；

（4）用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、酌情包扎处理。

20、血源性病原体职业暴露后报告处置流程

职工发生职业暴露-→向科室负责人及感染管理处报告（电话、），网上报告（医院感染实时监控系统→职业防护→职业接触登记）→核实病人带病情况，感管处酌情给予检查、追踪以及指导用药。

21、手术部位感染预防与控制措施

（1）正确准备手术部位皮肤。积极治疗与感染相关疾病。

（2）合理使用抗菌药物正确进行预防性用药，皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期用药。

（3）严格遵循无菌技术操作原则，规范进行手卫生。

（5）术中做好患者保温工作。

（6）规范换药（清洁伤口--感染伤口--隔离伤口）。

22、呼吸机相关肺炎的预防与控制措施

（1）首选无创通气。

（2）实施正确的口腔护理，每2-6小时1次。

（3）无禁忌症者应将床头抬高30-45度。

（4）冷凝器应始终保持在最低位.

（5）严格遵循无菌技术操作原则，规范进行手卫生。

（6）尽早撤机和拔管。

23、导管相关血流感染预防与控制措施

（1）严格执行无菌技术操作规程。铺大无菌单（巾）、穿无菌手术衣。

（2）穿剌部位成人首选锁骨下静脉。

（3）定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。

（4）规范进行手卫生。

（5）不常规更换导管，尽早拔除导管。

24、导尿管相关尿路感染预防与控制措施

（1）严格掌握适应征，避免不必要的留置导尿。

（2）严格遵循无菌操作技术操作原则，规范进行手卫生。

（3）保持集尿袋高度低于膀胱水平。

（4）及时清空尿液，收集容器专人专用。

（5）留取尿培养标本时，应消毒导尿管后用无菌注射器抽取标本并及时送检。

（6）禁止常规进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

（7）不宜频繁更换导尿管。阻塞或脱出时以及无菌性和密闭性被破坏时，立即更换。

（8）应尽早拔除导尿管。

25、接触传播的定义

病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。

26、隔离的种类及标识的颜色

空气---黄色，飞沫--粉色，接触--蓝色。

27、无菌物品、药液启封后可使用的最长时间为

无菌包24小时；抽出的药液2小时，溶媒24小时。

28、无菌物品存放要求

距地面20cm、距墙壁5cm、距天花板50cm。

29、医疗废物管理

（1）定义：医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

（2）分类（五类）：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物、药物性废物。

（3）处置：严格分类并由专人交接登记、医院医疗废物暂存处（传染病人或疑似者产生的医疗废物应使用双层黄色医疗垃圾袋包装并严密封口）

（4）盛装医疗废物包装物或容器的颜色及容量要求：黄色，不超过3/4

（5）对使用科室分类要求

①棉球、纱布等接触患者血液、体液、分泌物的物品；引流袋、各种手套、一次性医疗器械等（不论是否被污染，一律作为医疗废物处理）；传染病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾；化疗药瓶。均属于医疗废物，应放入专用的医疗废物

②各种医用针头、缝合针、各种手术刀、手术锯等。属于医疗废物，应放入专用锐器桶中。

③各种医疗用物的外包装、使用后的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋）以及使用后的安瓿、小药瓶等，非传染性疾病病人尿不湿、卫生巾、一次性尿垫等物品等不属于医疗废物。

30、医院感染监测控制质量指标

（1）医院感染发病率≤10%；漏报率≤20%；I类手术切口感染率≤1.5%。

（2）手卫生知识知晓率%；洗手方法正确率≥95%。

（3）对医院感染暴发报告、处置知晓率%；

（4）医院感染相关知识与技能培训率%，考核合格率80%。

（5）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥30%；接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥80%。

（6）手消毒剂开瓶后使用期：易挥发的醇类产品不超过30天；不易挥发的产品不超过60天。

31、法定传染病种类、报告时间、报告率、报告人

（1）分类

分甲、乙、丙3类，共39种，其中甲类2种（鼠疫、霍乱）；乙类26种，其中的传染性非典型肺炎、肺炭疽为按甲类管理的乙类传染病；丙类11种。

（2）上报时间

发现甲类传染病、乙类传染病中的肺炭疽及传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应2小时内报告，其余均24小时内上报。

（3）报告率：%

（4）报告人：首诊医生。

注：知晓本科室院感小组成员名单；医院感染发生率；熟悉杏林院感信息系统操作方法。