磷霉素氨丁三醇散对孕妇尿路感染中的治疗

一．定义及流行病学特点

1.无症状性菌尿

无症状菌尿是指患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数＞菌落形成单位（colony-formingunits，CFU）/ml，尿中白细胞计数＞10/mm3。

妊娠期无症状菌尿发生率为4%-7%，其中20%-40%会进展为肾盂肾炎，且早产、低出生体重儿的发生率也明显增高，及时治疗会降低此风险。［1］未治疗的无症状性菌尿会导致急性肾盂肾炎，从而引起母体和胎儿的多种并发症。孕妇急性肾盂肾炎会导致贫血（23%）、败血症（17%），暂时性肾功能不全（2%）以及肺功能不全（7%）。大约五名肾盂肾炎孕妇中就有一名有内毒素血症和脓毒血症的风险。［］无症状性菌尿经治疗，可将症状性尿路感染发生率下降至3．6％。［］美国感染疾病协会推荐在妊娠早期行尿培养检查若为阳性应及时治疗。推荐根据药敏试验给予5-7天抗菌药物治疗，治疗后1-4周再行尿培养检查了解治疗结果。［1］单剂疗法尚未被普遍接受，然而与传统5-7天疗程相比，单剂量疗法仍有副作用少、耐受性好、细菌产生耐药率低、二重感染机会少及所需费用低等优越性，可用于初始病人。若随访发现菌尿持续存在，则应给予更长期的抗菌药物治疗。［］

常见并发症：

⑴流产、早产及死胎：Kass()发现个孕妇中有6％患无症状性菌尿者，其中15％～20％发生早产，20％一25％发生死胎。经治疗后，早产发生率可降至7％。

⑵急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎发生率显著增加。无症状性菌尿者25％一3O％发展为症状性肾盂肾炎。

⑶妊娠高血压综合征：菌尿症患者妊娠高血压综合征发病率增加，且易发生先兆子痫及子痫。［］

现在有关的医学研究还显示，泌尿道感染的孕妇，如果未给予积极的治疗，可能累及胎儿的神经发育，造成出生以后发生智力迟钝以及发育迟缓。据报道,美国南卡罗来纳大学的研究人员系统研究了4万余名孕妇及其孩子为期三年的医疗记录,并比较了伴有泌尿道感染和不伴感染孕妇的孩子日后智力与发育情况结果显示,感染孕妇的下一代催患智力迟钝和发育迟缓的几率比健康孕妇高出22%。［］

2.急性膀胱炎

妊娠期存在症状的尿路感染主要表现为急性膀胱炎，占尿路感染的60％，主要为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等。但一般无明显的全身感染症状，常有白细胞尿，约30％有血尿，偶尔有肉眼血尿。推荐根据尿培养和药敏试验结果给予抗菌药物治疗，治疗后再行尿培养检查了解治疗结果。

3．致病因素

妊娠期由于膀胱受子宫压迫、输尿管扩张、肾脏增大充血、尿路平滑肌松弛、肾血流量及肾小管滤过率增加、残余尿增多等解剖和生理变化，女性尿路感染的发病率增高。［1］

诱发菌尿和尿路感染的因素与激素改变及妊娠期生理因素影响导致的下列情况相关：

⑴输尿管尿液相对不畅；

⑵膀胱排空损伤；

⑶膀胱残余尿体积增加及膀胱输尿管反流发生率的增加；

⑷尿液PH值增高。［］

4.病原体

孕妇尿路感染与非妊娠女性尿路感染病原体相同，大肠杆菌是最常见的、与无症状菌尿有关的病原体，约占80%以上，其次是变形杆菌、克雷伯菌等，其中5%-10%由革兰阳性菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌，这些细菌寄居于阴道口利尿道口周围。尿路病原体的革兰阴性菌里有特殊的致病因子，例如，大肠杆菌某些菌株的菌毛，它能扩增尿道菌落并增强其侵袭力。孕产妇泌尿道B群链球菌感染是与阴道寄生菌落相伴的。［］

二．临床鉴别与诊断

1.无症状性菌尿孕期必须筛查

无症状菌尿属于一种特殊尿路感染,病情隐匿,凭感觉很难发现,此时唯一的办法就是坚持定期做尿检或尿培养。美国预防服务特别工作小组（USPSTF）在08年回顾相关循征证据后重申，对成年人无症状性菌尿的筛查和治疗对象为孕妇，具体建议包括：所有孕妇应在妊娠12-16周或首次产前检查时通过中段尿培养查检完全无症状菌尿筛查（A级推荐）；存在无症状性菌尿的孕妇应接受相应的抗生素治疗，并进行随访监测。针对孕妇无症状菌尿筛查问题：美国家庭医师学会建议，在妊娠12-16周或首次产前检查时通过尿培养完成无症状性菌尿筛查；美国传染病学会建议，孕妇应在妊娠早期至少接受一次无症状性菌尿筛查；美国儿科学会和美国妇产科学会均建议在孕早期完成无症状性菌尿筛查，而且后者还将非妊娠女性糖尿病患者纳入筛查范围。目前，医院常采用试纸法和直接显微镜尿检进行无症状性菌尿筛查，但价值极其有限。尿培养是当前诊断无症状性菌尿的金标准，诊断标准为中段尿培养菌落数＞/ml。［］Stenqvist等报道在妊娠第9周及第17周无症状性菌尿发生率最高，建议第16周为菌尿单独筛查最佳时间。［］

此外，原有慢性肾病、糖尿病、留置导尿管及有尿路梗阻等病者，无症状细菌尿也易导致肾损害。

2.保健水平建议

建议初级保健水平如下：

⑴教育孕妇及其配偶一旦确诊怀孕就与保健机构联系，尤其是有糖尿病病史、镰形细胞病或之前有过泌尿道感染的孕妇。

⑵所有孕妇不管第一次产前检查时孕龄多大，都应该进行检查确定是否存在无症状性菌尿。

⑶如果不能进行尿培养，可进行任何其它有条件进行的检查。例如可进行显微镜尿沉渣检查，每高倍镜视野找到10个以上白细胞或尿浸渍片白细胞酯酶活性阳性或存在硝酸根。然而，保健工作者应该知道，最能说明问题和最理想的检查是尿培养。

⑷肾盂肾炎高危孕妇（如镰形细胞病、糖尿病或有泌尿道感染史的孕妇）必须进行尿培养，必要时到转诊中心检查。

⑸有异味阴道分泌物增多症状，并伴有搔痒等泌尿道症状(如排尿困难)的妇女应进行尿培养检查，排除任何伴发感染。

⑹如果确诊为无症状菌尿，根据药敏结果进行抗生素治疗。

⑺建议在治疗结束后，进行随访尿培养以确定是否痊愈。［］

三．治疗原则

治疗时必须有明确的指征，可用可不用的药物宜不用；能用1种药物就避免联合用药；能用疗效肯定的老药就避免用很难确定对胎儿有无不良影响的新药。用药前应清楚了解孕妇的孕周，严格掌握剂量及用药的疗程，必须用药者，应当选用最小有效剂量、最短用药时间。

妊娠合并尿路感染与一般尿路感染的诊断与治疗原则相同，但妊娠期抗菌药物的选择必须十分谨慎，要考虑药物对母体的安全性和对胎儿的影响。药物毒性低、对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用的药物，在妊娠期感染时可选用。青霉素、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。［1］使用抗生素前应作尿培养，根据药敏选择抗生素。由于近年来药物耐药性增加得治疗变得复杂，在选择抗生素时需要参加本地耐药监测结果，尽可能选择对胎儿无不良影响的药物。可参考美国食品药品管理局（FDA），关于抗微生物药物在妊娠期应用时的危险性分类，FDA按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，尽可能使用A类和B类药物。建议剂量同普通尿路感染的常规剂量。［］

磺胺类药物易通过胎盘进入胎儿体内。对磺胺类药物导致的血内胆红素增多，在妊娠期可通过母体肝脏处理，而新生儿的肝脏解毒功能不全易造成新生儿游离胆红素增多，导致胆红素脑病，故临产前不宜使用。呋喃坦啶在妊娠晚期也不宜使用。因可致新生儿红细胞溶解，造成高胆红素血症及胆红素脑病。在妊娠晚期使用大剂量青霉素也使新生儿易发生红细胞溶解。大量或较长期应用红霉素，易引起胎儿肝功能障碍；庆大霉素过多可能损伤胎儿听神经；卡那霉素及链霉素对听神经也有影响，妊娠期应慎用。孕期较长期用四环素，可使孕妇发生肝功能衰竭四环素可通过胎盘与胎儿血中矿物质亲合，沉积于胎儿骨骼而影响婴儿骨骼生长及发育。新生儿肝脏对氯霉索解毒作用低下，可致Gray综合征，表现为循环衰竭，甚至死亡，还可使胎儿发生再障及血小板减少症。［］

四．预防措施：

对于本病预防仍然是首要之举。至于其体措施除了强化营养与适度锻炼外，主要有以下应注意的几点。

1.多饮水保证每天尿量不少于-毫升。目的在于借助尿液冲洗掉浸入尿路的细菌，保证尿路的清洁。

2.勤排尿。由于怀孕的生理变化，子宫体增大，压迫膀眺，故孕妇尿液较为频繁，此时切忌嫌如厕麻烦而憋尿，否则更容易招致无症状性菌尿甚至急性肾孟肾炎。

3.注意外阴清洁,勤洗澡（多用淋浴，少用或不用盆浴），勤换内衣内裤。用水最好用“熟水’，（即烧开后再冷却的水），不用生水，尽量减少细菌感染。

4.养成便前洗手的好习惯，防止两手将沾染的病菌带到泌尿道。［］

五．磷霉素氨丁三醇对孕妇无症状菌尿和急性膀胱炎的治疗

1.单剂治疗更值得推荐

对于孕妇无症状菌尿和急性膀胱炎的治疗单剂疗法具有更多的优点：

⑴医生处方后依从性明显更好，这对于无症状感染特别重要，因为没有外在的症状提醒患者服药；其他疗效相当的情况下，单剂治疗相比多剂治疗更经济；

⑵用最小的剂量即可取得满意的疗效；

⑶最低的治疗剂量也会有最小的不良反应；

⑷低剂量能减少耐药病菌再感染风险；

⑸对于孕妇菌尿，一个刚好有效的剂量也可以作为患者是否有尿路异常的测试。［］

长期疗法往往伴随着副作用的增加，因此现在越来越多作者推荐短期疗法，各项研究结果显示无论是7-10天疗程还是短期疗法，70-80%培养结果是无菌的。并且，不无论采用哪种治疗方案，菌尿复发的比率都是20-30%。

用于单剂治疗的理想药物特性如下，必须有广泛的抗菌谱，选择或诱导耐药菌株的趋势低，能保持至少一到二天的尿液中抗菌活性的药代动力学分布特点以及较少的不良反应。磷霉素氨丁三醇似乎符合所有这些条件。［］磷霉素是一个经典的抗菌药物，在近几年由于被证明因为耐药性低而对多重耐药尿路感染病原体有效引起了人们的







































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