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编辑：河南医院（新乡医学院第五临床学院、医院）新生儿科

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新生儿咨询、急救--15670

编者的

为想成为“育儿无敌父母”而编写

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儿童腹泻是一个由多种因素、多种病原引起的综合症。在我国几乎每个儿童腹泻的年发病率高达2-3次，尤其是6月-2岁的婴幼儿，是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因，也是儿童最常见的疾病之一。

一、临床表现

腹泻病的共同表现：

1.胃肠道症状（呕吐、腹泻、腹痛、里急后重）

2.全身症状（发热、精神食欲差)

3.脱水、电解质紊乱、酸中毒

不同程度脱水的判断

因腹泻脱水的临床表现

二、病因

非感染性因素

◆婴幼儿的消化系统发育不成熟

◆机体防御功能较差：气候因素腹部受凉致肠蠕动增加

◆人工喂养：天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多

◆对牛奶或大豆类制品过敏

感染性因素

肠道内感染

◆病毒：轮状病毒为常见病原

◆细菌：如致病性大肠杆菌等

◆真菌：如白色念珠菌

◆寄生虫：如蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫

肠道外感染：

◆上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。

◆肠道菌群紊乱：长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻（AAD）。

三、用药治疗的“四驾马车”（标红）

（1）预防和治疗脱水：口服补液

我们的传统配方是口服补液盐。很多时候家长看小孩腹泻心切就着急要打针，实际上小儿腹泻最怕脱水，只要能及时补充孩子体内的水分，很多情况下是不需要输液的。在购买补液盐之后按说明比例冲调后给孩子服用，可以预防和治疗因腹泻所产生的轻度脱水症状。

小常识：婴幼儿应用时需少量多次给予。

注意：早产儿、有呕吐、腹胀、心肾功能不全者不用。

（2）改善肠道生态环境：微生物制剂

对于小儿腹泻，可以适当补充有益菌群，抑制有害菌群过度繁殖，调整体内的微生态平衡。运用乳酸杆菌、芽孢杆菌等生态制剂可使胃肠道产生多种有机酸和消化酶，帮助宝宝吸收食物，增强食欲，并增加肠胃蠕动，促进消化。

（3）补锌治疗

很多时候，我们在治疗儿童腹泻的时候会忽略儿童的补锌治疗。缺锌将直接造成儿童免疫力低下，影响孩子的生长发育，导致身材矮小或智力发育不良等严重后果。世界卫生组织（WHO）已向全球推荐大于6个月的急性或慢性腹泻患儿，每天补充元素锌20mg，小于6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，共10～14天。

（4）在服用药物治疗的同时，我们也需要继续饮食

◆母乳喂养：继续喂养母乳、暂停辅食

◆人工喂养：给予经适当稀释牛奶或辅以其它代乳品如米粥、面条、豆制品等；年长儿进食易消化食物、少量多餐。

◆呕吐频繁者：暂禁食4-6小时

◆乳糖不耐受者：宜喂养不含乳糖的配方奶

◆牛奶过敏者：宜根据病情给予氨基酸奶粉或水解配方

（5）肠粘膜保护：蒙脱石

天然蒙脱石微粒粉剂，具有层纹状结构和非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素、气体等有极强的固定、抑制作用，使其失去致病作用；此外对消化道黏膜还具有很强的覆盖保护能力，修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能，具有平衡正常菌群和局部止痛作用。

小常识：1包蒙脱石用50毫升水溶解

注意事项：腹泻时饭前服用，食道炎饭后服用，与其他药物间隔1h服用。治疗急性腹泻时，应注意纠正脱水。如出现便秘，可减少剂量继续服用。

（6）抗生素的使用

值得注意的是，小儿腹泻多数系病毒感染和消化不良所致（占80%以上），细菌感染导致的腹泻只占少数。而病毒性肠炎不用抗生素。

注意事项：

微生物活菌制剂与抗生素两者联用时需要间隔时间服用（2小时）。抗生素在杀灭肠道致病菌的同时，也杀灭了有益的活菌。两者同时服用不仅不会增强疗效，反而会降低疗效。

下面举个例子分享一下

1.病例回顾

患者，女，9个月，因「腹泻1月余」入院。

患儿1个多月前大便性状改变，黄绿色稀水便，5～8次/天，偶有低热，伴食欲不振及皮疹，无呕吐等症状。多种抗菌药、无乳糖奶粉及微生态制剂等治疗无效，来我院就诊。

患儿出生后普通牛奶喂养，4个月加米粉，6个月后逐渐食入减少。

查体：神清，轻度贫血貌，头发枯黄。全身散在红色斑疹，压之褪色。心肺（-），腹软，肝肋下2cm，脾未及，浅表淋巴结不大，其他（-）。

辅助检査：血WBC11.3×/L，N45%，RBC2.92×/L，Hb93g/L，大便常规及培养均无明显异常发现，胸片（-），PPD（-）。

治疗：改为配方奶喂养，加用葡萄糖酸锌，逐渐添加蛋黄、瘦肉末、猪肝等动物性食品，治疗1周后，大便次数减少，食欲好转，治疗半个月，腹泻停止，皮疹消退，食欲恢复正常。

2.病情分析

（1）患儿因腹泻入院，病史简单，多种实验室检査无阳性，多种腹泻治疗无未好转，应考虑引起腹泻的不常见病因。慢性腹泻病因比较复杂：感染、过敏、免疫缺陷、药物、先天畸形等。

患儿无明显发热、大便常规及培养（-），PPD试验及胸片均（-），考虑感染引起腹泻的可能性小；

患儿出生后大便正常，肠道畸形或原发性乳糖酶缺陷不考虑；

生后一直牛奶喂养，半年后才出现腹泻，牛奶过敏基本不考虑；

患儿腹泻过程中，亦试用过无乳糖奶粉，腹泻无减轻，继发性乳糖酶缺乏亦不考虑；

患儿虽然用过多种抗菌药治疗，抗菌药相关性腹泻要想到，但患儿换用或停用抗菌药期间，腹泻也不减轻，也不符合。

（2）结合患儿出生后用普通牛奶喂养，添加辅食以米粉（植物性食物）为主，全身有迁延不愈的皮疹，头发枯黄，长期食欲不好，应想到锌缺乏。

（3）患儿通过补锌治疗后，腹泻停止、皮疹消退、食欲好转，临床诊断为锌缺乏。

3.锌的生理作用

锌是人体重要的必需微量元素之一，约90%在肌肉和骨骼中，在前列腺、肝、胃肠、肾、皮肤、肺、脑、心脏和胰腺也含有较高含量的锌，它是多种酶的关键组成成分和激活剂，广泛参与核酸及蛋白质的合成、糖和能量代谢及氧化还原过程，还参与调节免疫功能。

我国儿童中约有30%存在不同程度的锌缺乏，而锌的缺乏与营养不良、婴儿腹泻、肺炎、食欲低下、糖尿病等的发生都有着一定的相关性。

4.儿童缺锌的主要病因

（1）吸收障碍

高植酸摄入（如豆类、全谷类）会干扰肠道锌吸收，使锌的生物利用率显著降低；

腹泻时肠道锌吸收减少，同时肠道锌丢失增加，而锌缺乏则使肠道通透增加，肠道受损黏膜恢复缓慢、免疫功能低下，使腹泻迁延不愈，如此形成恶性循环。

（2）需要量增加，摄入不足

锌需要不断从食物中获取，处于辅食添加期的儿童是锌缺乏的高危人群。

母乳喂养的婴儿，随着时间的延长，母乳中的含锌量不断降低，婴儿体内的含锌量减少，甚至无法满足机体生长需求；

加上在婴儿辅食添加期，常以婴儿米粉等植物性食物为主，不仅含锌量低，生物率也低；

早产儿/低出生体重儿，对锌的需要量高于足月出生体重儿，可在出生早期就存在锌缺乏，也是锌缺乏的高危人群。

5.常见临床表现

锌是生长发育、性成熟和智力发育必不可少的元素。

缺锌不利于核酸与蛋白的合成，从而使唾液中增加了粘膜，减少了磷酸酶，导致食欲不振，味觉功能减退，引起各种营养素缺乏，甚至可引起呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、便秘等很多消化道系统疾病；

锌缺乏可影响机体的免疫防御能力，导致免疫力下降，体液免疫和抗原应答都明显减弱，并且可造成中枢免疫器官－胸腺的体积缩小，并且降低对维生素A的吸收，破坏黏膜组织，使伤口不易愈合，反复呼吸道感染等；

有资料显示，哮喘的产生与嗜酸性粒细胞数量的减少有关，而锌可以提高T细胞功能，因此锌元素与哮喘和咳嗽密切相关；

锌能够通过酶的作用，修复上皮细胞功能，增加细胞膜的稳定性，锌缺乏易导致口腔溃疡。

6.诊断

临床诊断儿童锌缺乏需要从临床表现、实验室检查（血清锌11.47umol/L,餐后血清锌浓度反应试验PICR15%）、膳食状况以及生长情况等各方面综合考虑后加以评估，锌剂治疗有效等即可诊断。

当儿童反复发生腹泻、感染、营养不良、皮疹和生长发育落后等，应询问儿童的膳食状况，如发现膳食中缺少动物性食物或极少摄入肉类，则可大致判断可能存在锌缺乏；如血清（浆）锌低下或处于正常低限可证实锌缺乏。

另外，高度怀疑儿童锌缺乏时，尝试性补充锌制剂2周，若临床症状显著改善，可回顾性诊断锌缺乏。

8.预防和治疗要点

（1）预防

合理膳食，增加锌的摄入量，如牛肉、瘦肉、蛋类、虾皮、海带、紫菜、奶类制品、坚果类以及动物肝脏等含锌丰富。

（2）治疗

常用葡萄糖酸锌，每日剂量为元素锌0.5~1mg/kg，相当于葡萄糖酸锌3.5~7mg/kg，疗程一般为2~3个月。

长期静脉输入高能量者，每日锌用量为：早产儿0.3mg/kg，足月儿~5岁0.1mg/kg，5岁2.5~4mg/d。

另外，植酸、膳食纤维及过多的亚铁离子以及钙可妨碍锌的消化吸收，在补充锌制剂的同时应当避免进食大量富含纤维素的食物以及亚铁离子和钙制剂。牛奶不利于锌的吸收，也不宜与牛奶同服。锌制剂不宜空腹服用，应在餐后服。

在最后，我们觉得有必要列出一些不适宜儿童腹泻使用的药物：沙星类药物、四环素、复方地芬诺酯、洛哌丁胺等，这些药物部分对儿童副反应明显，部分药物对儿童毒副作用尚不明确，因而不推荐儿童使用

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