患者女性，45岁。

因右上腹痛疼不适2月余，加重1个月伴发热入院。

2个月前无明显诱因出现右上腹饱胀不适感，自认为胃炎，医院就诊及行特殊处理。1个月前出现剧烈腹痛1次，伴呕吐，医院诊断为胃痉挛，给予对症治疗(具体不详)。近1周右上腹不适感明显加重，并伴发热、恶心、食欲缺乏、腹泻等症状，外院彩色多普勒超声示肝左内叶见一9.2cm×3．6cm不均匀回声区；腹部磁共振成像(MRI)示肝左内叶多囊性病变，考虑胆管细胞癌可能性大，不除外炎性假瘤。为求进一步诊治来我院，行增强CT检查示：肝右前叶低密度影，边缘欠清晰，提示肝方叶占位性病变，考虑肝癌、肝血管瘤。门诊以胆管细胞型肝癌收入血管外科。

体温38.5℃，脉搏88次／min。精神萎靡，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。

以下是群内医生们的初步诊断

“肝炎胆囊炎”

“隔下脓肿”

“肝胆疾病”

“肝包虫”

“肿瘤”

查血白细胞14．1×10／L，中性粒细胞0．90，总胆红素27．8Ixmol／L。

给予保肝、抗感染、抗肿瘤等对症治疗并完善各项检查。第2日再次出现发热症状，体温39℃，给予复方氨基比林巴比妥肌内注射。肝胆外科会诊，在超声引导下行肝脏占位穿刺术，抽出脓性分泌物约9ml，送细菌培养鉴定+药物敏感试验。患者症状好转，最高体温38．5℃，仍诉右上腹不适。肿瘤标志物回报：甲胎蛋白(AFP)4．00g／L、癌抗原(CA)27．41kU／L、癌抗原(CA)1．20kU／L，以肝脓肿转肝胆外科治疗。

以下是群内医生们的进一步诊断

“腹腔脏器破裂”

“感染”

“肝脓肿”

“寄生虫”

“阿米巴肝脓肿”

“肝癌”

入院第7天在超声引导下再次行肝脓肿穿刺术，抽出灰白脓性分泌物约10ml，第9天后复查彩色多普勒超声示：肝左内叶6．8em×4．0cm大小不均质强回声光团，内伴蜂窝状液性暗区。细菌培养示无细菌生长。考虑患者病史较长，虽经两次超声引导下穿刺抽液，但脓肿始终液化不全，强化CT、MRI检查均提示肝癌可能，故不除外肝癌伴液化坏死，决定手术治疗。术中见腹腔内有少量黄色渗液，组织水肿明显，肝左内叶下段可见一6．0cm×4．0cm大小肿物，质韧，与横结肠、十二指肠、胃小弯侧粘连紧密，沿肿瘤边缘将肿瘤完整切除。剖开肿瘤断面呈蜂窝样改变，有灰白脓液流出。术中快速病理提示肝脓肿，术后病理回报：(左叶)肝组织急慢性炎伴脓肿形成，可见菌团；特殊染色：PAS(+)，PASM(+)。术后予盐酸头孢替安及甲硝唑静脉滴注等综合治疗，入院19d痊愈出院。1个月后来院复查，一般情况良好，各项检查指标正常。

放线菌性肝脓肿

1、放线菌广泛存在于自然界，只有少数有致病性。目前已知放线菌种类有30多种，其中伊氏放线菌致病性最强。该菌为非抗酸丝状菌、革兰阳性厌氧菌或微需氧菌，因能生长成有分支的菌丝并盘绕成团而得名。放线菌病是一种渐进性、化脓性、肉芽肿性炎症，以多发脓肿和窦道为特征，主要发生于面颈部、肺部、腹部及盆腔，其中面颈部病变约占60％、胸部病变约占15％、腹盆部病变约占20％、其他约占5％。肝放线菌病非常少见，占所有放线菌病的10％～15％，可在任何年龄发病，成人发病率高，男女发病比例为2：1-4：1。

2、放线菌病的发病机制尚不清楚，公认的易感因素有：①口腔卫生不良可能增加口腔寄生放线菌经呼吸道吸入或吞咽入消化道的机会；②异物如宫内放置节育器，破坏局部黏膜屏障。当组织黏膜损伤或炎症引起组织缺氧、局部免疫功能下降或被其他细菌分泌酶激活，使放线菌迅速繁殖引起内源性感染，并可由血行侵及邻近组织，形成广泛蔓延。肝脏感染的放线菌多来源于阑尾或大肠，经门静脉侵入肝脏而发病。

本例虽未发现明显的肠道原发灶，可能因隐匿的肠道感染而致病。胆囊等邻近器官直接播散也有可能引发放线菌病，胆道和胰管支架引起的放线菌感染也时有报道。近年认为临床大量使用免疫抑制剂使机体免疫功能低下是诱发放线菌病的一个重要因素。本例女性确诊后追问病史，有反复矫牙及拔牙史，并有置宫内节育器史。

3、肝放线菌病主要临床表现有右上腹疼痛、右上腹包块、发热、寒战、肝增大、精神萎靡、食欲缺乏、消瘦。实验室检查可表现为白细胞升高，个别患者碱性磷酸酶、红细胞沉降率升高，肿瘤标志物阴性。影像学特征：肝脏CT显示密度不均、边界模糊的实性块影；B超示肝内囊实性或实性不均质光团。手术所见：肝内病灶多为单发性，病灶大小4cmX4cm×3cm～15cm×10cmX6om，质硬、无包膜，与周围组织不同程度粘连。剖开肿物：实质性呈灰黄色、淡黄色或灰黄色相间；囊实性内含脓腔或蜂窝状脓灶，有灰黄色黏稠脓液及黄色颗粒样物。

4、放线菌病可以呈现侵袭性特点，呈局部蔓延发展，不受解剖间隙限制，其临床表现及影像学表现类似恶性肿瘤，鉴别诊断较困难，易误诊。放线菌病可能易与恶性肿瘤、化脓性感染、结核性感染相混淆。肝放线菌病最常见的临床表现为腹痛、腹部包块、消瘦，极易误诊为恶性肿瘤，术前诊断困难，绝大部分病例是在剖腹探查时才得以确诊。

本例入院诊断为肝癌，治疗过程中肝脏占位穿刺抽出脓液以肝脓肿继续治疗，但因细菌培养阴性，CT、MRI检查均提示肝肿瘤，考虑不排除肝癌液化可能，后选择手术切除，最终病理证实为放线菌性肝脓肿。

分析本例误诊原因：①肝放线菌病临床少见，目前仅有个案报道，临床医生认识不足。②临床表现无特异性。③影像学表现无特异性。本例CT、MRI检查均提示肝脏肿瘤。④细菌培养阳性率低。原因为：该病一般病史较长，治疗繁杂，受细菌培养前用药影响，细菌培养阳性率低；微生物检测技术有限；临床医生未能考虑放线菌感染可能，未向相关科室提出放线菌培养要求。此例已考虑到感染性疾病可能但因穿刺液细菌培养阴性而改变医生诊断思路，因而导致误诊。

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