病例

“Marion”是一只13岁的比格犬，绝育母犬。尿道感染多次复发，抗生素治疗无效。主诉该犬饮水量比平时增多。虽然一直饮食不规律，但最近吃的确实比平时多。体格检查发现该犬偏瘦，但精神状态良好。

血常规检查

WBC↑24.5×10^9/L（6.0～17.0）Seg↑19.5×10^9/L（3.0～11.0）Band0×10^9/L（0～0.）Lym↓0.7×10^9/L（1.0～4.8）Mono↑4.3×10^9/L（0.2～1.4）Eos0.0×10^9/L（0.0～1.3）白细胞形态中性粒细胞出现轻度中毒性变化样品轻度脂血PCV↓37%（39～55）RBC↓5.33×10^12/L（5.5～8.5）HGB↓12.9g/dL（14.0～19.0）MCV69.7fl（60.0～75.0）MCHC34.9g/dL（33.0～36.0）红细胞形态正常血小板×10^9/L（～）血清生化检查GLU↑mg/dL（65.0～.0）BUN24mg/dL（8～33）CREA0.6mg/dL（0.5～1.5）P5.3mg/dL（3.0～6.0）Ca10.4mg/dL（8.8～11.0）Mg2.7mEq/L（1.4～2.7）TP5.8g/dL（5.2～7.2）ALB3.2g/dL（3.0～4.2）GLO2.6g/dL（2.0～4.0）A/G1.2（0.7～2.1）Na＋↓Eq/L（～）Cl－↓99mEq/L（～）K＋↑5.8mEq/L（3.8～5.4）HCO3－23mEq/L（16～25）AG20.8mEq/L（10～23）TBIL0.10mg/dL（0.10～0.50）ALP↑IU/L（20～）ALT↑IU/L（18～86）AST35IU/L（15～52）CHOL↑mg/dL（～）TG↑mg/dL（30～）AMYLIU/L（～1）尿液检查：膀胱穿刺采集

外观：黄色、浑浊尿沉渣比重：1.红细胞：0～5/hpfPH：5.0白细胞：20～30/hpf蛋白：mg/dL偶见上皮细胞葡萄糖：4+未见结晶酮体：阴性细菌：3+胆红素：阴性血红素：1+

解析

CBC：成熟的中性粒细胞增多且出现中毒性变化，白细胞减少，单核细胞增多。中性粒细胞的中毒性变化与炎症有关，虽然白细胞的其他征象与激素反应相符。这种轻度正细胞正色素性非再生性贫血最有可能与慢性疾病有关。

血清生化分析

血糖明显升高：该病例血糖升高并发糖尿，再结合临床症状，提示糖尿病的可能性非常大。但是这需要排除其他引起高血糖的因素。除了高血糖之外，该犬的胆固醇和甘油三脂也都升高。虽然进食后血糖升高是有可能的，但即使是在刚进食后采集的血液中，血糖如此之高也是不可能的。Marion的血液样本是禁食过夜后采集的。任何一种疾病都有可能通过干扰胰岛素对外周组织的作用而引起血糖轻度升高。内源性和外源性糖皮质激素升高都有可能引起血糖浓度升高。该犬在之前的六个月中未使用过任何皮质类固醇药物，但是还不能排除内源性皮质类固醇升高的可能。肾上腺皮质机能亢进会引起多饮、多尿、高血糖、碱性磷酸酶（ALP）、胆固醇和甘油三酯升高。肾上腺皮质机能亢进和糖尿病可并发，这会使实验室结果的判读和临床治疗更为复杂。

低钠血症和低氯血症：在许多病例中，低血钠反映的是水分相对过剩而不是机体总钠减少。像Marion这样的病例，血钠明显降低的原因是细胞外液中血糖浓度过高造成渗透压升高而导致游离水增多引起的。一般，血糖浓度每高于参考范围上限mg/dL，血钠就会降低1.5mEq/L。因此，对于这一病例，我们预测血钠大约会降低7.5mEq/L，这一数值似乎还是合理的。血钠的变化通常伴随着与之成比例的血氯的变化，正如本病例中的情况(详情请见第7章)。

高钾血症：血钾平衡的调节极其复杂而且与机体的整体调节以及细胞内外离子转换有关。对Marion而言，血钾轻度升高可能是由胰岛素缺乏造成的。胰岛素促进钾离子进入细胞内，而胰岛素缺乏会减弱这一进程。在一些糖尿病病例中，酸中毒会进一步使血钾水平升高。不过本病例中碳酸氢根浓度仍在参考范围以内（更多讨论请见第7章）。肾脏清除功能受损也不可忽视，但在这一病例中不可能是主导因素。高钾血症罕见由摄入过多所致，虽然通过补液过量输注钾离子也有可能。

ALP和ALT轻度升高：引起犬ALP升高的原因很多，包括药物作用、皮质类固醇的影响、内分泌失调以及胆汁淤积（有关ALP和ALT升高更详细的鉴别诊断详见第2章）。在这一病例中，内分泌疾病是最可能的病因。因为当糖尿病引起体内血糖平衡紊乱时，脂质就会积聚在肝细胞内。这样会引起轻度胆汁淤积和ALP升高。同样，糖尿病也会伴发肝细胞酶升高。虽然肝细胞的病理变化通常很轻，但少数糖尿病会引起胆汁酸升高，提示肝功能下降。

高胆固醇血症和高甘油三酯血症：胰岛素依赖型糖尿病控制不佳时，机体会快速动员甘油三酯来增加血浆中的游离脂肪酸水平，为大脑以外的其他组织提供能量。胰岛素缺乏导致脂蛋白酯酶活性降低，因此脂肪酸不能从循环系统进入脂肪组织储备起来。而且，胰岛素缺乏时低密度脂蛋白受体下调会引起高胆固醇血症。餐后高脂血症、胰腺或肝脏疾病、其他内分泌疾病如肾上腺皮质机能亢进或甲状腺机能减退也会引起胆固醇和甘油三酯异常。

尿液分析：除了明显的尿糖，尿液浓缩程度也比较高。血糖水平一旦超过肾小管重吸收的阈值（犬的阈值大约为mg/dL）就会引起糖尿。当然，如果肾小管功能紊乱，血糖水平正常也会出现糖尿。糖尿和蛋白尿会使尿比重轻度假性升高（尿蛋白每增加mg/dL，或尿糖每增加g/dL，尿比重就会升高0.）。蛋白尿可能是出现沉渣和细菌的尿路感染所致。需要注意的是，并不是所有患尿路感染的糖尿病患者都会出现沉渣。就像在这些病例中所描述的那样，也可能是中性粒细胞功能受损所致。继发于糖尿病的肾小球损伤或糖尿病伴发的高血压均会引起蛋白尿。

病例总结和结果

根据临床症状和实验室数据异常，Marion被诊断为糖尿病。就诊时，未出现酮病，而且胰岛素治疗效果良好。同时使用抗生素治疗其尿路感染。

和Marmalade（病例2，一只应激引起高血糖的猫）相比，Marion是严重的高血糖而非中度高血糖，而且它的临床症状也与糖尿病相符。同时，Marion也出现了其他实验室数据比如糖尿、高胆固醇血症以及高甘油三脂血症，但Marmalade却没有出现这些异常。人类将糖尿病分为胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型，这种分类方法已应用到家养动物身上。犬的糖尿病多数是胰岛素依赖型的，而猫的糖尿病可以是任何一种并且会随着对胰岛素的需求量而波动。如果胰岛素极度缺乏，或者出现引起致糖尿病的激素（例如儿茶酚胺、皮质类固醇）升高的并发症，就会导致酮症酸中毒。

对Marion而言，其他鉴别诊断包括肾上腺皮质机能亢进，该病的临床症状和实验室指标与糖尿病有许多相似之处。对于刚确诊或控制不佳的糖尿病，肾上腺皮质机能亢进的筛选检查通常是异常的。因此这些检查应该用于表现出肾上腺皮质机能亢进经典临床症状（全身对称性脱毛、皮肤钙质沉着、肾上腺肿大）以及出现胰岛素抵抗的动物。由于Marion的病症容易治疗，而且没有其他通过糖尿病无法解释的临床症状，所以不可能并发肾上腺机能亢进。

糖尿病患者需要长期监测。虽然血糖24小时曲线曾是监测糖尿病患者病程的标准方法，但是价格昂贵，还会使患病动物产生应激反应。由于应激会使血糖水平升高，并医院不愿饮食，会造成检测结果不准确，尤其是患糖尿病的猫。另一个不错的选择就是检测血清中果糖胺的含量。果糖胺可以反映出几周内的血糖控制水平，而且能够将应激诱导的高血糖和糖尿病区分开（详见Marmalade）。糖基化血红蛋白也有助于诊断，不过这种具有物种特异性的检查指标还未推广使用。

一旦确诊糖尿病，要在家中根据临床症状对血糖水平及控制情况进行各种监测或者直接进行血糖或尿糖的监测（Nelson，Briggs）。手持式即时检测仪器对糖尿病患犬特别有效。在兽医指导下，这种仪器可以使主人在更频繁的监测血糖，但花费却相对较低（Casella，Reusch）。最后，兽医要根据每个病例的不同情况平衡患病动物的花费和临床与实验室评估的作用。

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——清?赵廉《医门补要自序》

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