儿科笔记（九）肠道病毒71型(EV71)感染致重症手足口病(HFMD)目前已成为威胁儿童身体健康和生命安全的主要疾病，是儿科医师和疾病预防控制系统，尤其是儿童重症医学专科医师均需要面对和解决的重要问题。（三）肠道病毒71型感染致重症手足口病的治疗方案目前重症HFMD仍无特效治疗方案，早期发现并识别重症和危重症，及时给予针对性治疗才有可能阻断或延缓病情进展，降低病死率。一般治疗注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用水合氯醛、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持呼吸道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。抗病毒治疗目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物，抗EV71感染药物的研究还处于临床前期，未筛选出一个广谱的可以抗多种EV71基因型的药物。临床应用利巴韦林、喜炎平等。干扰素(INF)作为一种强有力的抗病毒制剂，对多种病毒感染性疾病有明显疗效，已广泛应用于临床。脱水药物应用重症病例可出现脑水肿、肺水肿及颅内压增高，应适当控制液体入量，控制液体入量是一个容易被忽视的问题，被忽视是因为临床医师和护士不注意补液的量和速度。年版《肠道病毒7l型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》已经要求均匀输液，2.5～3.3mL/(kg·h)，非常重要。其次，对于2期病例，医院、医院转运过程中习惯性地给予大量液体快速、间断输注，有可能使脑水肿和肺水肿加剧，这一点可能被严重忽视，导致肺水肿的发生率增高。年版《肠道病毒7l型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》已经要求给予生理需要量60～80mL/(kg·d)，同时给予甘露醇、呋塞米及甘油果糖等脱水剂治疗；必要时可给予人血清蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿。但对于入院时已经气促的患儿，建议首先使用呋塞米l～2mg/(kg·次)治疗，减轻肺部水肿，而先用甘露醇[2.5～5.0mL/(kg·次)]短期快速输注可能使外周血容量增加，从而有加重肺水肿的可能。静脉用丙种球蛋白(IVIG)目前对IVIG的作用说法不一。年版《肠道病毒7l型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》中指出：第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30～40次/min(按年龄)；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快～次/min(按年龄)。可按照1.0g/(kg·d)，连续应用2d。第4期使用IVIG的疗效有限。但在实际临床诊疗工作中，医院出现了IVIG的滥用和泛用，即出现了任何HFMD的高危因素之一、普通脑炎或因合并其他感染而反复发热者即给予IVIG，将IVIG当成万能药，这无疑增加了患者的经济负担及输血风险。建议在临床诊疗中密切观察患儿病情，明确病情分期、分型，严格把握输血指征。目前，已有国内厂家生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，尚未应用于临床。糖皮质激素有关GC在重症病例中的应用存在较大争议，其用药时机、剂量、疗程等尚无统一标准，GC使用的适应证及有效性还缺乏循证医学的证据。年版《肠道病毒7l型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》中建议：第2期一般不主张使用GC。第3期和第4期可酌情给予GC治疗。可选用甲泼尼龙l～2mg/(kg·d)，氢化可的松3～5mg/(kg·d)，地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量GC冲击治疗[10～20mg/(kg·d)，连用3d还存在争议。GC治疗重症HFMD目前尚缺乏循证医学的依据，其具体效果还有待研究，且用药时机、剂量、疗程等问题依然在探索中，尚需前瞻性随机对照试验予以明确。目前重症HFMD的GC治疗建议遵循年版《肠道病毒7l型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》，在GC抗炎的同时避免出现GC使用的不良反应。血管活性药物3期患儿出现交感神经兴奋性增加时，应及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等；4期患儿出现低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。米力农是磷酸二酯酶抑制剂，能增强心肌收缩力，增加心排出量，同时扩张外周小动脉，减轻心脏的前后负荷，是HFMD诊疗指南中治疗3、4期危重型HFMD推荐用药。在重症HFMD治疗中，米力农可降低左心射血分数和心排出量，一般使用不超过72h，不必长时间应用，应用过程中务必严密监测，一旦出现不良反应，应尽早处理。机械通气除了上述药物治疗外，大量研究表明对重症FMD伴肺水肿或心肺衰竭患者，均应及早行机械通气处理，尤其是肺水肿/肺出血持续存在或严重低氧血症时行高频震荡通气可显著提高抢救成功率。此外还有血液净化治疗、体外膜肺（ECMO）、疫苗等治疗和预防方法，但具体临床应用还需大样本进一步研究。点击右上角分享到朋友圈，让更多的人看到我们明日儿科笔记更新儿童肾病综合征并发症的诊断与治疗，欢迎







































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