肺真菌病(pulmonarymycosis或fungaldiseaseofthelung)：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。虽然常与肺部真菌感染混用，但由于存在隐匿性感染，故感染不同于发病，作为疾病状态，肺真菌病较肺部真菌感染定义更严格。

真菌性肺炎(或支气管炎)：指真菌感染而引起的以肺部(或支气管)炎症为主的疾病，是肺部真菌病的一种类型，不完全等同于肺真菌病。

侵袭性肺真菌病(invasionpullmonarymycosis)：指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。

播散性肺真菌病(disseminatedpulmonarymycosis)：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症，与原发于肺的系统性真菌病(systemicmycosis)大体同义。

深部真菌感染(deepfungalinfection)：指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染，包括限局性的单一器官感染(如肺念珠菌病、上颌窦曲霉病等)和2个及以上器官(组织)受侵犯的系统性真菌感染(如播散性念珠菌病、真菌血行感染等)。与深部真菌感染相对应的概念是浅部真菌感染，指真菌仅侵犯表皮的角质层、毛发和甲板。

感染(infection)：微生物成功传播至宿主，并随之复制、定植(繁殖)和入侵。感染可以是临床的或亚临床的，也可以不产生确定疾病，但通常伴有可检测到的宿主反应(免疫反应)。

如何评估是否存在真菌感染并予以用药，是临床药师需要掌握的重要技能。

病史汇报

患者，男，73岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促3年，再发加重1周”于11月26日入院。

入院诊断：1、重症肺炎2、真菌性肺炎3、慢性阻塞性肺疾病急性加重期4、慢性肾脏病肾功能不全5、中度贫血

既往慢性阻塞性肺疾病史25年，未规律服药。有烟酒嗜好，抽烟40年，1包/日，饮酒不详；无药物、食物过敏史。否认家族遗传病史。

入院后查体：T38.5℃，双肺可闻及明显湿啰音，未闻及哮鸣音。完善相关检查：WBC6.3×/L，RBC3.40×/L，Hb78g/L，PLT×/L，CREμmol/L，痰培养显示为白色念珠菌，胸片提示两肺肺炎，呈斑片状浸润影。考虑为真菌性肺炎，入院予以亚胺培南西司他丁联合氟康唑抗感染，治疗10天后病情好转，停用机械通气。2天后患者再次出现发热，最高温度39.8℃，两肺可闻及明显干湿性啰音，复查肺部CT对比前片双肺肺渗出较前吸收不明显，12月10日行支气管镜检查：可见大量脓性分泌物。痰培养：生长鸟肠球菌。

根据支气管镜检和痰培养药敏结果，予以利奈唑胺注射液覆盖革兰氏阳性菌治疗；为防止混合感染，联合初始治疗有效的亚胺培南，并选用对包括曲霉菌、念珠菌在内的多数真菌均有一定效果的伏立康唑三联抗感染治疗。

病例分析

▼患者社区发病，无明显诱因下出现发热，气促，稍有胸闷、咳嗽、咳黄脓痰，入院体温是38.4℃，双肺可闻及明显湿啰音，化验检查中肌酐是μmol/L，连续痰培养显示为白色念珠菌，胸片提示两肺肺炎，呈斑片状浸润影。根据指南，该患者非入院后48h新发肺炎，HAP诊断不成立，影像学检查也暂不支持结核等特殊感染，排外后CAP诊断成立；患者须气管插管行机械通气治疗，重症CAP诊断成立。

患者有慢性阻塞性肺疾病病史，之前未正规诊治用药，近期行抗感染、机械通气治疗，铜绿感染风险高，因此医生选用有抗铜绿假单胞菌作用的亚胺培南西司他丁。在抗铜绿碳青霉烯类中进行比较，抗铜绿的作用大小排序是多尼培南＞比阿培南＞美罗培南＞亚胺培南＞帕尼培南，抗革兰阴性菌的作用大小排序是美罗培南≥厄他培南＞帕尼培南≥亚胺培南，而在安全性方面，美罗培南肾毒性、致癫痫的可能性也是小于亚胺培南的，且方便持续静泵给药，因此应用亚胺培南西司他丁作为初始用药并不是最恰当的。指南提示，呼吸道分泌物中培养出念珠菌通常为定植菌，很少需要抗真菌治疗。研究显示，采用多种真菌评分对侵袭性假丝酵母菌感染进行评估，可以对其早期诊疗及用药提供依据，该患者Candida评分1分，Sevilla评分3分，弗尼吉亚评分16分，均未达到使用抗真菌药标准，此时立即应用抗真菌药并不适宜。

▼伏立康唑在面对念珠菌感染时并不存在优势，根据指南，氟康唑、棘白菌素类对多数念珠菌感染疗效强于伏立康唑；而对于肾功能不全患者，棘白菌素类无须调整剂量，棘白菌素类尤其是米卡芬净药物相互作用明显少于伏立康唑。

小结与体会

1.抗感染治疗起初选药，若考虑铜绿假单胞菌感染风险，可予抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类，建议首选美罗培南。

2.住院期间患者病情和检查并未给予充分的抗真菌感染用药依据，应谨慎应用抗真菌药。

3.往往病程后期，抗感染药物原因及疾病本身导致菌群失调，确定为白色念珠菌感染，可选用更加安全、有效的棘白菌素类如米卡芬净替代伏立康唑。

4.如必须应用伏立康唑，应定期评估患者肝肾功能，根据肝肾功能调整药物剂量及给药途径，并注意与其他多种药物的相互作用，避免不良反应发生。