病历摘要

现病史

5天（1月15日）前，患者无明显诱因下出现发热，体温最高达38.8℃，伴有咳嗽，干咳为主，3天前出现咳痰，痰为黄白浓痰，伴胸闷、气短，医院就诊，摄胸部CT示：两肺多发渗出影，血常规提示白细胞3.1*10^9/L，NE%93.7%，给予美罗培南+阿奇霉素静脉抗感染及止咳化痰对症治疗，经治疗后患者体温最高峰有所下降，但仍有发热，伴有进行性胸闷气喘加重，夜间不能平卧，否认有胸痛、心悸、咯血，无盗汗、乏力；无腹痛、腹泻；无头痛、恶心、呕吐等其他不适，于今晚（1月20日）由送至我院，来院时面罩吸氧6L/min，指末氧饱和度75~80%，心率约次/分，呼吸约32次/分，体温38℃，收住入我院急诊观察室。患者自发病以来，精神差，胃纳及夜眠差，大小便正常，体重无明显下降。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、肺结核等传染病史。有青霉素及左氧氟沙星药物过敏史。

阳性体征

神清，精神萎靡，口唇发绀，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。

初次就诊外院检查结果

-01-17外院血常规：WBC3.1*10^9/L，NE%93.7%；

-01-17外院胸部CT：两肺多发磨玻璃渗出阴影。

我院急诊检查结果

1、-01-20血气分析(面罩20L/min)：PH7.45PaOmmHg，PaCO.6mmHg，氧饱和度81.1%，肺泡动脉氧分压差63.5mmHg。-01-21血常规：WBC2.85*10^9/LNE2.39*10^9/LLY0.34*10^9/LPLT93*10^9/L；CRP87.7mg，PCT0.22ng/ml；G试验：pg/ml；内毒素0.EU/ml；血生化：AST51IU/L、白蛋白29g/L、Cr31umol/LK3.5mmol/LCa2.0mmol/L；血凝常规：D-dimerng/ml，FIB8.25ug/ml；尿常规、大便常规、血风湿免疫抗体、HIV梅毒、呼吸道感染九联检、抗O、RF、TBAB、血清隐球菌乳胶凝集试验：均阴性；血流式细胞学：CD.5%CD.2%CD.3%CD4/CD80.88；-01-22血肿瘤免疫指标：NSE24.56ng/ml，SF.87ng/ml，CYFRA21-.81ng/ml；痰细菌培养阴性；血过敏性源：户尘螨3.01IU/ml。

2、-1-21心电检查报告：正常。

3、-1-21床旁胸片（图1）：右肺为主的两肺斑片实变影及致密影，双侧肋膈角消失。

图1：-01-21床旁胸片

4、入急诊观察室后一直有发热、咳嗽、气急，详见体温单。

急诊诊断

重症肺炎(病毒感染可能大)；ARDS(重度，氧合指数)；白细胞减少；低蛋白血症；低钾低钙血症；血小板减少。

思考

患者急性发热起病，快速出现胸闷、气短致呼吸衰竭，床旁片提示两肺以右肺为主快速进展的渗出致密影，需考虑病毒感染的可能；但患者为年轻女性，既往体健，且否认受凉感冒、否认禽类宰杀接触史及流感接触史；鉴于患者病情危重，我们一方面采取了覆盖流感病毒的治疗，另一方面积极查找病原体，详见以下诊疗经过。

诊疗经过

急诊治疗：

1、积极抗感染：拉氧头孢2.0bid静脉抗感染；奥司他韦2#bidpo；

2、抗炎：氢化泼尼松30mgbid静脉；

3、平喘舒张气道：多索茶碱0.2bid静脉；

4、抗氧化报告：还原型谷胱甘肽1.8qd静脉；

5、BiPAP呼吸机辅助通气支持；

6、完善进一步检查：咽拭子甲流抗原，血甲流抗体，血GM试验、血微生物NGS等。

患者经治疗后仍有神情烦躁，BIPAP面罩吸氧20L/min，氧饱和度86%左右，遂于年1月21日下午转入EICU。

转入EICU治疗时症状：无发热，仍有咳嗽、咳痰、气喘。

EICU检查结果

1、-01-24血常规：WBC10.99*10^9/LNE84.1%NE9.23*10^9/LLY0.84*10^9/LPLT*10^9/LSAA95.41mg/L；血生化：ALT67IU/L，白蛋白27g/l、Cr38umol/L，Ca1.87umol/L；血凝：D-dimerng/ml，FIB5.1ug/ml；PCT0.13ng/ml；G试验：.2pg/ml；-01-24血气分析(BIPAP呼吸机面罩20L/min)：PH7.46PaOmmHg，PaCO.4mmHg，氧饱和度98.6%，肺泡动脉氧分压差0mmHg；NT-BNP：.7pg/ml。

2、咽拭子甲流抗原阳性；血GM试验：0.91。

3、-1-24床旁胸片（图2）：右肺为主的两肺斑片实变影及致密影，双侧肋膈角消失，较1-21老片两肺病灶有吸收。

图2：-01-24床旁胸片

图3：入急诊及EICU1周生命体征记录

4、-1-28胸部CT（图4）报告：双肺弥漫性斑块实变影，形态不规则，考虑双肺多发感染可能，双侧胸腔积液。

图4：-01-28胸部CT

5、入EICU后患者无发热，BIPAP呼吸机面罩吸氧20L/min，患者咳嗽气喘症状较前急诊观察室有所减轻。

EICU诊断

重症肺炎(病毒感染+真菌可能大)；ARDS(重度，氧合指数)；白细胞减少；低蛋白血症；低钾低钙血症；血小板减少。

思考

患者转入EICU第二天结果回报：咽拭子甲流抗原阳性；血GM试验：0.91；这证实了我们预判——甲流，并提示合并曲霉感染，鉴于患者白细胞计数及CD4/CD8下降等提示免疫功能受损，我们一方面加强抗感染，覆盖病毒+曲霉+细菌，另一方面给予丙种球蛋白调节免疫、甲强龙加量抗炎；此外，患者虽血小板计数略低于正常，但D-二聚体高且病情危重卧床，我们给予患者低分子量肝素预防性抗凝，并积极无创呼吸机呼吸支持，根据血气调整呼吸机参数及氧流量，EICU治疗措施如下：

EICU治疗：

1、积极抗感染：比阿培南0.3bid+莫西沙星0.4qd静脉抗感染；奥司他韦2#bidpo；伏立康唑0.2bidpo；

2、抗炎：甲强龙80mgbid静脉；

3、平喘舒张气道：多索茶碱0.2bid静脉；

4、抗氧化：还原型谷胱甘肽1.8qd静脉；

5、预防性抗凝：依诺肝素IU皮下qd；

6、免疫调节：丙种球蛋白10gqd静脉；

7、BiPAP呼吸机辅助通气支持；留置胃管；

8、保肝、兰索拉唑护胃等对症支持治疗。

患者经上述治疗后，咳嗽气喘较前明显好转，氧合好转，于年1月28日停用BiPAP呼吸机，改为鼻导管吸氧6L/min，当天护送患者至影像科行胸部CT检查并证实其病情较前改善，故于年1月29日转入呼吸与危重症医学科。

转入呼吸与危重症医学科时症状：无发热，咳嗽气喘明显好转。

呼吸与危重症医学科住院检查

1、-01-30血常规：WBC10.17*10^9/LNE92.1%NE9.36*10^9/LLY0.42*10^9/LPLT*10^9/LSAA2.5mg/L；血生化：ALT98IU/L，白蛋白32g/l、Cr32umol/L，Ca2.11umol/L血凝：D-dimerng/ml，FIB4.2ug/ml；PCT0.20ng/ml；G试验：48pg/ml；尿常规、大便常规、心肌酶谱、风湿抗体、血隐球菌乳胶凝集试验：均阴性；血QFT不确定；痰结核涂片、痰细菌培养阴性；呼吸道三联核酸检测阴性；-01-30血气分析(鼻导管2L/min)：PH7.51PaOmmHg，PaCOmmHg，氧饱和度93.6%，肺泡动脉氧分压差30.7mmHg；NT-BNP：20.7pg/ml。

2、-01-30心电图：正常。

3、-02-02床旁胸片（图5）：两肺散在斑片实变影，较前老片两肺病灶有吸收。

图5：-02-02床旁胸片

呼吸与危重症医学科诊断

重症肺炎(病毒+真菌+细菌混合感染可能大)；ARDS(重度，氧合指数)；白细胞减少(已纠正)；低蛋白血症；低钾低钙血症；血小板减少；纵膈气肿；肝功能损害。

思考

患者转入呼吸与危重症医学科后病情较前稍稳定。因患者血像仍较高、使用激素、住院时间长，需警惕院内耐药菌感染可能，且青霉素过敏，故我们给予替加环素联合阿米卡星抗感染，并根据病情逐渐减少激素剂量及鼻导管氧流量。患者使用激素、无创通气，我们每天查房体检

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