脓毒症(sepsis)是指因病原菌因素引起的全身性炎症反应,体温循环、呼吸、神志有明显的改变者,用以区别一般非侵入性的局部感染。

菌血症(bacteremia)是脓毒症中的一种,即血培养检出病原菌者。其不仅仅限于一过性菌血症的概念,即拔牙、内镜检查时，血液在短时间出现细菌。目前多指临床有明显感染症状的菌血症。

全身性感染中病原菌及其产物,如内毒素、外毒素等和它们介导的多种炎症介质均对机体产生损害。在感染过程中,细菌繁殖和裂解游离、释放毒素,毒素除其本身的毒性外,能刺激机体产生多种炎症介质，包括如肿瘤坏死因子、白介素-1、白介素-6、白介素-8等,以及氧自由基、一氧化氮等,这些炎症介质适量时可起防御作用,过量时就可造成组织损害。如得不到控制,可因炎症介质失控.导致严重的全身性炎症反应综合征(SIRS),脏器受损和功能障碍,严重者可致感染性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)。

病因

导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下。它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染,如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染.急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等,但还有一些潜在的感染途径值得注意。

静脉导管感染(catheter-relatedinfection):静脉留置导管、尤其是中心静脉置管,护理不慎或留置时间过长而污染,很易成为病原菌直接侵入血液的途径。如形成感染灶，可成为不断播散病菌或毒素的来源。

肠源性感染(gutderivedifction):肠道是人体中最大的“储菌所"和“内毒素库"。健康状况下,肠黏膜有严密的屏障功能。在严重创伤等危重的病人,肠黏膜屏障功能受损或衰竭时,肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。

原有抗感染能力降低的病人，如糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药等的病人，患化脓性感染后较易导致全身性感染。

全身性感染的常见致病菌

1.革兰染色阴性杆菌当代外科感染中革兰阴性杆菌感染已超越革兰阳性球菌、常见为大肠埃希菌铜绿假单胞菌、变形杆菌,克雷伯菌、肠杆菌等,且不断因现代抗生素的筛选.出现一些此前临床医师较生疏的机会菌,如鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌等。此类细菌的主要毒性在于内毒素,多数抗生素虽能杀菌,但对内毒素及其介导的多种炎症介质是无能为力的。因此,由革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重,可出现三低现象(低温、低白细胞.低血压),发生感染性休克者也较多。

2.革兰染色阳性球菌较常见的有三种:

①金黄葡萄球菌感染常年不减，是因出现多重耐药性的菌株。这类菌株还倾向于血液播散，可在体内形成转移性脓肿。有些菌株局部感染也可引起高热、皮疹，甚而休克。

②表皮葡萄球菌由于易黏附在医用塑料制品如静脉导管、气管导管等,细菌包埋于黏质中,可逃避机体的防御与抗生素的作用。近年的感染率明显增加。

③肠球菌是人体肠道中的常驻菌,有的肠球菌脓毒症不易找到原发灶,耐药性较强,可能来自肠道。

3.无芽胞厌氧菌无芽胞厌氧菌在普通细菌培养基上无法检出,因此被忽略。近代由于厌氧培养技术的提高,发现腹腔脓肿.阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸.脑脓肿、吸入性肺炎.口腔颌面部坏死性炎症、会阴部感染等多含有厌氧菌。厌氧菌感染有2/3同时有需氧菌。两类细菌有协同作用,能使坏死组织增多,易于形成脓肿。脓液可有粪臭样恶臭。常见的无芽胞厌氧菌是拟杆菌,梭状杆菌,厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。

4.真菌外科真菌感染(fungalinfection)中特别应注意白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌新型隐球菌等,属于条件性感染:

①在持续应用抗生素情况下,特别是应用广谱抗生素,真菌得以过度生长,成为一般细菌感染后的二重感染;

②基础疾病重,加上应用免疫抑制剂、激素等，使免疫功能进一步削弱;

③长期留置静脉导管。

真菌可经血行播散,一般血液培养不易发现,但在多个内脏可形成肉芽肿或坏死灶,特别是曲霉素.毛霉菌有嗜血管性,易导致血管栓塞,组织进行性坏死。深部血行播散性真菌病常继发于细菌感染之后,或与细菌感染混合存在,临床不易区别,容易漏诊、误诊。

临床表现

脓毒症主要表现为:

①骤起寒战,继以高热可达40-41°C,或低温，起病急，病情重,发展迅速:

②头痛、头晕恶心呕吐腹胀,面色苍白或潮红、出冷汗,神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷;

③心率加快.脉搏细速,呼吸急促或困难;

④肝脾可增大,严重者出现黄痘或皮下出血瘀斑等。

实验室检查

①白细胞计数明显增高,一般常可达(20~30)x10*9/L以上,或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒;

②可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等,代谢失衡和肝、肾受损征象;

③寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。

如病情发展,感染未能控制,可出现脓毒性休克及急剧发展为多器官功能不全乃至衰竭。

诊断

根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现，一-般不难作出初步诊断。可根据原发感染灶的性质及其脓液性状,结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果综合分析，可大致区分致病菌为革兰染色阳性或阴性杆菌。但对原发感染病灶比较隐蔽或临床表现不典型的病人,有时诊断可发生困难。另外,对临床表现如寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、黏膜皮肤瘀斑或神志改变,不能用原发感染病来解释时,也应提高警惕。对这类病人应密切观察和进一步检查，以免误诊和漏诊。

确定致病菌应作体液和分泌物的细菌培养,但由于在发生脓毒症前多数病人已经抗菌药物治疗,以致血液培养常得不到阳性结果,故应多次.最好在发生寒战、发热时抽血作细菌培养,可提高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者,应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症,可抽血做厌氧性培养,或作尿和血液真菌检查和培养。

治疗

全身性感染应用综合性治疗.关键是处理原发感染灶。

1.原发感染灶的处理首要的是明确感染的原发灶,作及时、彻底的处理.包括清除坏死组织和异物、消灭无效腔、脓肿引流等.还要解除相关的病因，如血流障碍、梗阻等因素。如一时找不到原发灶,应进行全面的检查.特别应注意一些潜在的感染源和感染途径,并予以解决。如静脉导管感染时.拔除导管应属首要措施。危重病人疑为肠源性感染时,应及时纠正休克，尽快恢复肠黏膜的f流灌注;通过早期肠道营养促使肠黏膜的尽快修复;口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群等。

2.抗菌药物的应用重症感染不能等待培养结果,可先根据原发感染灶的性质、部位，与当地细菌微生态情况.选用覆盖面广的抗生素.再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，调整用抗菌药物。对真菌性脓毒症.应尽量停用广谱抗生素,或改用必需的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。

3.支持疗法补充血容量、纠正低蛋白血症等。

4.对症治疗如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。

还应对受累的心.肺、肝、肾等重要脏器，以及原有的糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时给予相应的处理。