2.12.淋症与尿路感染、前列腺（炎）增生、尿结石

活生生的人的气化活动依赖三个通道，气道、谷道、水道，气道以肺的因应调节为关键，谷道以脾胃的因应调节为关键，水道以肾膀胱的因应调节为关键，三者相互影响，相互关联，一有不和，百脉不畅。

咳嗽、哮喘、肺胀等属气道之变，因气的出入藏纳异常而作。水谷入胃，各行其道，气化过程各不相同。水入胃行水道而气化，谷入胃行谷道而气化，故“饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，而“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。脂肪肝、糖尿病、高脂血症等属谷道之变，食气过多，非均衡性输布异常，水谷精微停滞于内而成。淋证、尿路感染、前列腺增生、尿结石、水肿、痰饮、湿滞等，多属于水道气化异常，因水道阻滞、水气内停而成，故根据其藏腑的寒热虚实，以通利水道，恢复藏腑水道的因应协调性，斯为治本之法。

1.1.1临床症状确认

淋症主要是指具有小便艰涩、频数、疼痛等特征的症状群，尿路感染、前列腺炎、前列腺增生、尿结石等，大都具有小便涩而不畅的症状，皆可归属于淋证。淋症，又称之为淋证。现代中医文献，证的语义多为证候的简称，应和症状相区别，一个证字，不能既有证候的含义，又有症状的含义，才不易发生逻辑混乱。小便艰涩、频数、疼痛等是症状，属于疾病现象，只有“辨症求机”的思维介入，进行了病机的逻辑加工之后形成的具体病机性质的判断才能称之为证。

有人将尿路感染和淋症划等号。尿路感染是形态医学的一种“病”，依赖尿常规化验检查，有大量白细胞或脓球，是尿路内有大量微生物繁殖而引起的炎症变化，属于局部的、肉体组织的异常。尿常规有大量白细胞或脓球的病人，不一定都有小便热涩、频数、疼痛的症状，不过，病在膀胱之水道，仍可归于淋症的范畴。

淋症，古人有五淋、六淋、八淋之说。《华氏中藏经》分淋症为八种：“诸淋……状候变异，名亦不同，则有冷、热、气、劳、膏、沙、虚、实之八种”，但论述了冷淋、热淋、气淋、劳淋、膏淋、沙淋等六种淋症：“冷淋者，小便数，色白如泔也。热淋者，小便涩，而色赤如血也。气淋者，脐腹满闷，小便不通利而痛也。劳淋者小便淋沥不绝，如水之滴漏而不断绝也。膏淋者，小便中出物如膏脂也。沙淋者，腹脐隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾，从小便中下如沙石之类。”《诸病源候论》、《医宗必读》等也有六淋的论述，如《诸病源候论》“热淋者……其状小便赤涩”；“血淋者，是热淋之甚者”；“气淋者……其状膀胱小便皆满，尿涩常有余沥是也，亦曰气癃”；“膏淋者，淋而有肥，状似膏”；“劳淋者……其状尿留茎中，数起不出，引小腹痛，小便不利，劳倦即发也”；“石淋者，淋而石出也……其病之状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石从小便道出，甚者塞痛令闷绝”；“寒淋者，其病状，先寒战，然后尿是也。”

中医多宗热淋、气淋、劳淋、膏淋、砂（石）淋等五淋之说。《外台秘要》：“五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。石淋之为病，小便茎中痛，尿不得卒出，时自出，痛引少腹，膀胱里急。气淋之为病，小便难，常有余沥。膏淋之为病，尿似膏自出，少腹膀胱里急。劳淋之为病，倦即发，痛引气冲，小便不利。热淋之为病，热即发，其尿血后如豆汁状。”从自觉症状来看，无论什么样的分类，淋症都具有小便淋沥、艰涩难出、尿次频数的症状特征，伴随之症在不同病人有所不同，或痛，或余沥，或小便急迫，或热灼，或如膏状，或有砂石，或劳累后发作等等。

血淋、石淋和血尿，临床皆有小便红赤，但相兼症状有所不同。血淋、石淋的小便红赤伴有涩痛，治疗以清热通淋为基本法则，血尿没有小便涩痛，有虚实之别，治疗遵循虚者补之，实者泻之。血淋和石淋也有区别，血淋之涩痛没有砂石排除，小便不会突然中断，石淋之涩痛可见砂石，小便或有突然中断。石淋之痛，与尿结石的部位有关，或在小腹，或者腰部，小便时而红赤，时而清利，疼痛剧烈，B超、X光等检查就能证实。

尿结石的症状确认，实验室检查是可靠而简便方法。一般结石较大的，移动度很小，表现为腰部酸胀不适，或在身体活动增加时有隐痛或钝痛，较小结石则会移动，出现腰腹部绞痛，常骤然发生刀割样剧烈疼痛，时作时止。结石可发生于肾脏、输尿管和膀胱、尿道，病人多因腰部酸胀、疼痛或小便红赤而就诊。假如结石堵塞在尿道上口，则小便点滴难出，又类似于“癃闭”。

前列腺炎有急性与慢性的不同。中医普通门诊多是慢性患者，为久病传变，累及肝之瘀滞、肾之阳亏等，可归之于劳淋、气淋。前列腺增生发生在老年，和前列腺炎都有小便等待、余沥不尽等临床表现。和其它淋症不同的是，前列腺（炎）增生的临床症状，多伴有夜尿次数增多，尿等待，或分叉、或变细、或余沥，会阴部胀痛不舒，辣椒、饮酒之后加重等。

1.1.2临床病机求证

淋症属于外感疾病，是湿热病邪侵犯下焦水道，使膀胱等的气化活动失常的一种疾病，没有明显的季节特征，也没有明显的外邪的感应，多是独立、个体发病，故人们将其列入内伤杂病范畴。按照病机逻辑规则，淋症是具有独立病机过程的一种疾病，当称之为淋病。但西医有“淋病”，是一种性传播疾病，为了和西医“淋病”相区别，避免引起误解，还是根据群和症状特征称之为淋症为宜。

淋症是一组具有病病机规范的特异群和症状的总称，以下焦湿热、膀胱水道的气化失司为病病机规范，初起多为热淋、血淋，日久传变气淋、膏淋、劳淋。石淋则是下焦热邪炼灼水液而成，虽然和热淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋等有所区别，但其病机同样是下焦水道气化异常、热邪为患，病位、病性和病邪等病机要素的基本性质相同。

有人认为淋症的病病机是肾虚而膀胱热。《诸病源候论》：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”从临床实际看，除了石淋、劳淋、前列腺增生、慢性前列腺炎等的病机兼肾虚外，热淋、血淋多湿热，气淋多肝郁，肾虚比较少见。热淋、血淋多见于尿路感染初起新发，病性为实、为热，治疗较为容易，劳淋、膏淋、气淋属久病迁延，病机是留邪为患，虚实相兼，寒热错杂，常反反复复，短期很难根治。

淋症无论久暂，皆不离下焦膀胱湿热，尿路感染、尿结石、前列腺炎、前列腺增生都与下焦热邪、膀胱气化不利有关。《丹溪心法》：“淋有五，皆属乎热”。《证治准绳》：“初起之热邪不一，其因皆得传于膀胱而成淋。”《景岳全书》则指出，“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止，及涩痛皆去，而膏液不已如白浊者，此为中气下陷，及命门不固之证，必以脉症而察其寒热与虚，庶乎无误。”

不应该把五淋看成是独立的五种证候，而是淋症病机传变的基本规律的归纳。热淋、血淋不已，则传变膏淋、劳淋、气淋，而不是在热淋、血淋之外，另有和热淋、血淋不同的膏淋、劳淋、气淋。淋症久病虚实相兼、肝郁气滞、脾肾同病等都可能存在，证候病机的具体性质，因其轻重多少的不同而异。至于冷淋，临床很少见，同样是热淋、血淋等传变所致，其传变之因，主要在寒凉不当，损伤肾阳，寒邪凝滞所致。

热淋、血淋是淋症既病防变的关键时期，注意清热通淋，开邪出路，莫要一味地苦寒清热，在清中有通，湿热有外出之路，才能阻止热淋、血淋传变膏淋、劳淋、气淋。用抗生素治疗尿路感染容易复发且迁延不愈，究其原因，可能与没有开邪出路有关。

淋症经年累月不愈，不仅会耗伤肾气，累及肝脾，而且会入血闭络，形成络脉瘀闭。一旦络脉瘀闭，药物很难运行达于病所，补之，气虚难复，清之，湿热难消，利之，水道难通。不破其瘀闭，无法通其络脉，清利补益则难有效应。

久病入络，是内伤杂病的共性，而通络之法，多用辛润，或虫类搜剔。辛润通络，对于络脉瘀滞则可，络脉瘀闭则不行。辛润通络犹如交警疏导交通，而络脉瘀闭却似山体滑坡阻断交通，疏导起不了多大作用，非用破解之法，无法打通气血通路。络脉瘀闭是疾病从无形传变有形的一个基本环节，癌症等的形成，无不与络脉瘀闭为基础。在顽固性、难治性尿路感染、慢性前列腺炎、前列腺增生等疾病，虽然不如癌症等有形病变那样结聚坚实，但湿热久羁，入血炼液，盘踞在膀胱络脉之中，阻断了气血在络脉的交会，和络脉瘀闭的病机相似。对于络脉瘀闭，我临床喜用莪术、三棱、熟大黄三味配合破瘀血、开闭塞。

清热通淋要在祛邪务尽。初起热淋、血淋以八正散加泽泻等为基本方，发热者加银花、连翘，涩痛甚加川牛膝、白芍，热灼明显者加黄柏、知母，小便浑浊加萆薢、石韦，红赤者加丹皮、赤芍、生地。淋症等急性外感疾病，在初起阶段，服药方法十分重要，以不拘时频服为佳，若拘泥于一日一剂分二次服，恐难见效。热淋、血淋每次服用量不宜过大，以不伤胃为标准，服药次数一定要多，乃至于十数次，当茶时时饮皆可，一定要热服、勤服、频服为原则，或多饮热开水，促使水道通利。效快者当天即可明显缓解，慢者也不过二、三天。

现在不少中医和病人都不重视中药的煎服，不管什么疾病，统统交给煎药机，统一煎药时间，统一服药剂量和次数，都一剂煎二袋，一天服两次。这样煎服，慢性久病也许可以，急性新病如感冒、咳嗽、尿路感染等就恐怕难以收效了。年夏天，曾收治一位尿路感染患者，发热、小便热涩疼痛，下午临下班时入院，门诊化验尿常规脓球满视野，体温38.2℃，当即用八正散加连翘20克、银花20克、泽泻20克，二剂急煎，每剂煎取毫升，二剂共煎取毫升，不拘时频服，当晚自觉症状明显缓解，第二天常规化验小便正常，续服二剂善后，第三天出院。

热淋、血淋没有开邪出路，湿热流连、正气亏虚，可能传变为劳淋、气淋等症，若是经年累月不愈，络脉瘀闭，就不治或难治了。劳淋和气淋不同，劳淋者多虚，稍劳即发，是以诱发因素名之；气淋者多肝气郁滞，和情绪有关，是用病机为名。有的劳淋、气淋长达三四十年，少者也在数年以上，多反复运用抗生素治疗。病变越久，络脉瘀闭的可能性就越大，见效就越慢。有位退休护士，年逾七十，尿路感染四十余年，刚开始时，点滴一种抗生素，到后来，发作越来越频繁，抗生素从二联到三联，静滴加口服，十天半个月都很难控制，很不容易控制住了，用不了一二个月，就一定复发。像这类淋证很难治疗，个人生活调护和治疗持之以恒是基本前提，很多病人缺乏耐心和生活调护不当，就丧失了根治的机会。

复发性尿路感染，若能坚持治疗，有断根之效。有一女性患尿路感染五年余，反反复复发作，每次都抗生素治疗，点滴一周以上才能缓解，缓解后稍微劳累就复发如故。后来这个病人改用中医治疗，前后坚持了半年多的时间，痊愈后五六年没再复发。复发性的尿路感染特别要注意症状缓解之后的善后治疗，尤其久病、抗生素运用过多的患者，千万不要以为小便正常了，病就好了，放弃善后治疗。缓解症状容易，善后治疗很难，大多服药无明显感觉，病人很难坚持，医生给病人交代清除，寻求病人的配合，是根治复发性尿路感染的重要条件。

淋症痊愈与否的标准，小便和尿常规正常只是一方面，最重要的是以后不再复发。没有善后的治疗，往往很快复发，多次反复之后，形成易感，稍有劳累就要发作。善后要注意扶正调肝通络，根据病人的证候病机性质，或益气，或补肾，或疏肝，或养血，或滋阴等，才能彻底治愈。

善后通淋导热亦可用萹蓄、瞿麦、车前草，或配川牛膝、泽泻等，益气用党参、黄芪，补肾用山药、杜仲，疏肝用青皮、乌药，养血当归、白芍，滋阴用生地、麦冬，活络加桃仁、郁金，或以五淋散为基本方随机加减。久病高龄的患者，络脉大多瘀闭，可考虑熟大黄、莪术、三棱，适量即可，还要注意补不能恋邪，攻在于通利，水道开通，湿热外出，补益才能建功。

石淋（尿结石）的病机多为“肾虚而膀胱热”。《医学集成》：“石淋或因热起，或因虚起，久而成沙石者也”。尿结石无论发生在哪个部位、无论发现时间的长短，大多具有肾虚而膀胱热的基本病机特征，故临床治疗以清热利湿为主，理气补肾为辅，湿热去则结石易散，肾气足则气化畅而结石易化、易出，可用调气化石汤。其方以金钱草为君，白芍为臣（也可以白芍为君，金钱草为臣），杜仲、核桃配黄芪补肾气，海金沙、鸡内金助金钱草清化热结，枳实、乌药、郁金行气散结，猪苓、泽泻利小便而通水道，全方共凑清热化石、排石之功，若能坚持，日久自然见功。一般尿路和输尿管的结石，水道尿液冲击而出，肾结石则需要气化以散之，或下输膀胱而出。

慢性前列腺炎、前列腺增生也具有“肾虚而膀胱热”的病机特征，不同的是，还涉及肝的疏泄，与肝血相关。慢性前列腺炎多为膀胱湿热入于肝经血分，如油裹面，故除了小便淋涩之外，还会出现睾丸、精索、会阴部胀痛等症状；前列腺增生兼肾虚者多，膀胱气化失司与肝郁相关，有热为患也有寒为患。慢性前列腺炎、前列腺增生皆可用和肝散去党参，加川牛膝、肿节风、猪苓、巴戟、杜仲等，气虚用党参、黄芪，气滞加乌药、青皮，通血络用穿山甲、水蛭，温肾气去肿节风加肉桂、仙茅、巴戟，振膀胱气化配五苓散，助清阳上行加升麻、柴胡。

1.1.3临床论治宜忌

淋症多属热证，慎用温热之品，除石淋外，初起皆当慎用补法。淋症为湿热犯于膀胱，开邪出路最便捷的是下焦水道，利水通淋为其基本法则。

就诊病人是活生生的人，任何疾病的理论认识都不是绝对的，一切都当以“辨症求机”的证候病机为依据。如前列腺增生，若是因为肾虚气寒而发，治疗就不能拘泥于“肾虚而膀胱热”，该温就温、当补就补。淋症也有寒性之证，不能因为淋症属热，一概以清热通淋治之。《丹台玉案》“淋证有五，……皆属于热，间有夹冷者，必先寒战，而后溲便，盖冷气与正气交争，冷气盛则寒战而成淋，正气盛则寒战而得便溺也。”

总的说来，淋症新病多宜清利，久病则当视其虚实，辨其寒热，把握清利与温补的分寸。当补者，不补则湿热不尽，当温者，不温则气化不振。

1.1.4生活调护

淋症的发生原因很多，生活调护与疗效关系极大。《华氏中藏经》：“诸淋与小便不利者，皆由五藏不通，六腑不和，三焦痞塞，荣卫耗失，冒热饮酒过醉，入房耗精散神，劳伤气血，或因女色兴而败精不出，或因迷宠不已而真髓多输，或惶恐不次，或思虑未宁，或饥饱过时，或奔驰才定，或隐忍大小便，或寒入膀胱，或暑中胞囊，伤兹不慎，至起斯疾。”久病淋症，稍有不当就会复发，起居、饮食、作息、房事等的调护十分重要。

《重订严氏济生方》：“人之有生，将理失宜，役用过度，劳伤肾经，肾藏有热，热留膀胱，流入脬藏，遂成淋病。”淋症久病与劳伤关系极大，多休息、少劳作是生活调护的第一要务。其次，忌酒等辛辣饮食，注意适当多饮水，以清淡饮食为佳，男性不要从事像骑自行车之类的骑跨运动，暑热天少在太阳下活动，防止耗伤水液。

1.1.5用方

八正散：车前草，木通，萹蓄，滑石，瞿麦，栀子，大黄，甘草。

五淋散：当归，白芍，茯苓，栀子，甘草。

调气化石汤*：金钱草，海金沙，鸡内金，黄芪，乌药，郁金，白芍，枳实，核桃（砸破，带壳同煎），杜仲、猪苓，泽泻。

和肝散*：见脂肪肝。

1.1.6临床医案举例

例一：

有位成都工作的男性糖尿病患者，运用参芪通脉散治疗糖尿病半月余，精神、睡眠等明显改善，后发生左腰绞痛、血尿，急诊彩超诊断为左肾结石、左输尿管结石，左肾盂积水，经西医点滴等治疗十余天后，年10月21日中医门诊。就诊时左腰酸楚不舒，情绪低沉，脉沉细，舌淡红苔薄白。糖尿病继续服用参芪通脉散，用汤剂治疗结石：金钱草60克，海金沙15克，鸡内金15克，台乌15克，川牛膝15克，郁金20克，黄芪30克，白芍40克，陈皮15克，核桃5个（砸碎，带壳同煎），坚持服药一月余，小便先后两次排出细沙样白色物，后经过彩超复查，积水消失，左肾、左输尿管无异常。

例二：

张男，53岁，工人，年3月19初诊。右腰部阵发剧烈疼痛，反复发作30天，今疼痛七天未愈，小便红赤，来医院腹部平片、肾盂造影、B超等检查，诊断为右输尿管结石。舌尖红苔薄白，脉弱。下焦湿热，肾气亏虚，补气益肾，利湿清热，佐以理气缓急。

处方：黄芪30克，枳壳15克，金钱草50克，海金沙20克，川牛膝10克，泽泻20克，白芍60克，延胡索15克，石苇20克，乌药15克，郁金20克，核桃5枚（砸破，带壳同煎），服五剂而痛止，再服至三剂时，小便突然中断，续排出米粒大小结石两颗、质硬，腰痛便未再作，复查结石消失。为避免再生结石，坚持服完十剂停药。

例三：

王男，65岁，年11年29日初诊。患前列腺Ⅲ°增生，小便次多，尿等待艰涩难解，每次小便量少，出则分叉、细，中断3～4次小便方尽，刚刚小便又欲小便，尤其晚上，每1～1.5小时一次，得凉容易咳嗽，服药日久未效，舌暗淡，脉弦细。肾阳亏虚，气化不振，治以温补肾阳。

处方：川牛膝15克，仙茅15克，巴戟天15克，杜仲15克，枸杞15克，茯苓15克，熟地15克，山茱萸15克，熟附片6克，四剂。

年12月13日复诊。患者每煎熬40分钟，每天服药二次，加水量很多，服用量较少，四五天才服一剂。服药后，诸症逐渐缓解，夜尿减少为4次左右，觉效果十分明显，担心药接不上，要求续取上方五剂，打算久服。

例四：

禹男，50岁，年8月8日初诊。前列腺炎病史，会阴部胀痛，天热则心慌，阴囊潮湿，小便无力不畅，排尿中断，有时排尿不尽，脉虚细，根部苔白腻。膀胱气化不利，肝气郁滞，方用和肝散合四苓散加减。

处方：茯苓15克，白术15克，猪苓15克，当归15克，白芍15克，青皮15克，川牛膝15克，泽泻30克，郁金15克，肉桂5克，三剂。

年8月13日复诊。腰痛，会阴部胀痛等症依然，舌淡红苔薄白。仍然和肝理气，通利水道。

处方：当归15克，白芍15克，茯苓15克，丹皮15克，郁金15克，制香附15克，猪苓15克，白术15克，青皮15克，槟榔15克，泽泻30克，五剂。

年8月23日三诊。除尿无力外，会阴部胀痛、腰痛等症均消失，小便能一次解尽而无余沥，也不中断，自觉效果明显。因为要回老家，要求取上方五剂，并开一张同样处方带走。前列腺炎很难治愈，嘱症状完全消失之后，不要马上停药，坚持巩固一段时间。

例五：

朱男，62岁，年6月29日初诊。医院行前列腺增生电切术后，小便混浊，尿常规异常，抗生素治疗一月未效。就诊时尿液混浊，阴部胀痛，左脉细，右脉弦，舌淡红苔薄。镜下尿常规：脓球15～20/HP，RBC7～8/HP；自动仪器检查：血＋＋，白细胞＋，微白蛋白0.15。下焦湿热兼肾虚，络脉损伤，治以补肾清利湿热，凉血止血。

处方：知母10克，黄柏10克，生地10克，山茱萸10克，山药10克，泽泻10克，丹皮10克，茯苓10克，大蓟15克，小蓟15克，萹蓄15克，瞿麦15克，四剂。

年7月5日复诊。小便清利，皮疹少许，素手足心热。镜下尿常规：脓球26～36/HP，RBC0～1/HP；自动仪器检查：隐血＋＋，白细胞＋＋，微白蛋白（－）。继续以清利湿热为主。

处方：知母10克，黄柏15克，生地10克，山茱萸10克，山药10克，泽泻10克，丹皮10克，茯苓10克，大蓟15克，小蓟15克，萹蓄15克，瞿麦15克，五剂，嘱适当多加水熬，勤服、热服，以胃不难受为原则。

年7月10日三诊。一日服药五、六次，五剂服完，小便清利，手足心热大减，皮疹搔痒依然，尿常规：脓球3～5/HP，RBC0～1/HP；自动仪器检查：血＋。效不更方。

处方：知母10克，黄柏15克，生地10克，山茱萸10克，山药10克，泽泻10克，丹皮10克，茯苓10克，大蓟15克，小蓟15克，萹蓄15克，瞿麦15克，五剂。服法同前。

年7月17日四诊。症状消失，尿常规正常，上方去大蓟、小蓟。

处方：知母10克，黄柏15克，生地10克，山茱萸10克，山药10克，泽泻10克，丹皮10克，茯苓10克，萹蓄15克，瞿麦15克，续服五剂。嘱：减少服药次数，一日二、三次即可，中药服完，可自购知柏地黄丸续服一月以上后，若复查尿常规正常三次以上，方可停药。

年10月28日随访：患者停药约二月，没有复发，复查尿常规正常。

注：

一、病机的认识和方药的运用为作者自己的学习和临床体会，仅供参考，照猫画虎者戒。

二、原创作品，请尊重作者劳动，未经许可，请勿收藏、转发，以避免不必要的法律纠纷。

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