哪家治白癜风的医院较好 http://www.bdfyy999.com/index.html

作者：黄河玉、李玉峰等

编辑：谢秋玲

审阅：黄丽素

病史介绍

病史特点：

1.患儿，男，11岁，山西人。

2.主诉：反复尿路感染伴尿检异常11年。

3.体检：体温37.3℃，血压/65mmHg，呼吸25次/分，心率88/次分，神志清，精神反应好。无特殊面容，心肺、腹部、皮肤粘膜、神经系统体格检查无阳性发现。尿道口亦无明显红肿。

4.外院检查：

年-年期间，多次尿常规示WBC+～3+，镜检WBC42-/HP，偶有隐血；泌尿系统B超示左肾较对侧小，左肾积水，输尿管间断显示，未见扩张，右侧分支肾及肾积水。

年3月11日静脉肾盂造影检查：右侧分支肾盂，肾小盏饱满，左肾显影浅淡，左肾盂饱满-轻度积水。

年3月17日排泄性膀胱尿道造影：未见异常。

年8月2日SPET/CT检查：1.右肾血流灌注及功能大致正常，肾积水，速尿介入后肾内显像剂；2.左肾影小，血流灌注少，功能重度受损，速尿介入后肾内显像剂基本清除；3.左肾GFR8.2ml/min，右肾GFR58.35ml/min，总肾GFR66.54ml/min。

5.出生史：患儿系早产儿，孕35+2周顺产娩出，出生体重2.6kg，生后曾入住当地新生儿科，具体不详。生后生长发育基本同正常同龄儿。

具体就诊过程如下图：

讨论

入院后，清洁中段尿培养、血培养（双瓶）、细菌内毒素、真菌葡聚糖试验均阴性，肾功能提示尿素氮、肌酐增高。泌尿系统B超示左侧输尿管反流可能，左肾轻度积水、左肾疤痕形成可能；右肾双肾盂畸形（Y型）可能。肾动静态显像常规及腹部MRI见下图。

1.患儿在外院多次清洁中段尿培养及血培养均为阴性，是否为感染？

首先，患儿新生儿期即开始出现发热，尿常规示白细胞阳性，但新生儿尿路感染的症状与体征有很多且非特异性，需与败血症等相鉴别，有时也可共同存在。之后随着年龄的增长，患儿尿常规中白细胞持续阳性，但多次尿培养及血培养均为阴性，结合患儿无结核接触史、入院后T-SPOT阴性等，可排除肾结核的可能；患儿既往定期随访中，虽每年都有排尿困难一次，但未诉有腰痛或腹痛等症状，多次泌尿系统B超亦未提示肾结石可能，故同样可排除肾结石可能；患儿此次入院检查示肌酐升高，但既往随访并未提及这一检查，且缺乏肾脏组织的病理学依据，急性间质性肾炎诊断依据不足。基于此，目前仍考虑该患儿尿路感染可能性大。由于患儿慢性病程中，未查到明确的病原菌，抗生素治疗均为经验性用药，疗效欠佳，要想到引起感染的病原菌是否为某些特殊的病原体或者耐药病原体？

其次，“清洁中段尿”其实并不属于无菌体液。微生物室一般取10ul尿液，接种于培养基上培养48h以上，如果是特殊病原感染（如结核杆菌、真菌或L型菌等），可能因为选用的培养基不合适、尿液含菌量低或培养时间不够长而产生假阴性。

再次，新生儿时期的尿路感染无明显特异性，通常与菌血症和先天性肾脏及泌尿道异常有关。2岁的幼儿，由于其自诉能力差，不能很好表达自己的感受，通常难以区分肾盂肾炎和膀胱炎。大龄儿童的尿路感染症状可能包括发热、排尿困难、尿频、尿急、尿痛以及腹痛等，本病例中的患儿，定期随访中，只是每年有一次排尿困难，但无明显的尿频、尿急、尿痛，膀胱刺激征不明显，故仍考虑上尿路感染的可能性大。由于患儿既往使用多种抗生素治疗均无效，尚需考虑有无其他混杂因素，是否存在其他病原体导致的多重感染。

基于此，寻找病原学依据成为目前诊疗的关键！

2.如何获得精准的病原学诊断？

入院后，在儿童感染疑难多学科联合门诊的感染科、肾脏科、药剂科、微生物室、影像科等多学科讨论后，我们进行了B超引导下的膀胱穿刺，留取膀胱尿液直接注射进入血培养瓶送检，并床边接种平板，同时将膀胱尿液送二代测序。

迟到的真相

膀胱穿刺尿液培养为毛霉菌，二代测序检出米根霉。至此，真相大白！

A.35℃，48h后血平板上见大量白色气生菌丝生长

B.乳酸棉兰染色镜检见宽大无分隔菌丝及圆形孢子囊

微生物培养与二代测序结果完美吻合！查询文献，获悉目前有关毛霉菌病的治疗主要来自欧洲微生物与感染协会（EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases,ESCMID）真菌感染学组（FungalInfectionStudyGroup,EFISG）及欧洲临床真菌学联盟（EuropeanConfederationofMedicalMycology,ECMM）的专家共识。对于婴幼儿，推荐首选两性霉素B联合手术治疗。患儿肾动静态显像结果提示左肾皮质萎缩，功能重度受损，保留左肾对于改善预后意义不大，还可能成为一反复感染的病灶，建议手术切除病肾，跟家长充分解释病情后，家长要求先内科保守治疗。

但是新的难题又来了，单用两性霉素B治疗是儿童毛霉菌感染的次选方案，目前有关两性霉素B的用量尚存在争论，有文献认为两性霉素B使用剂量为5mg/kg/d时，可以达到较好的治疗效果，超过这一剂量会导致肾毒性增加1。该患儿左肾萎缩伴左肾功能差，两性霉素可能会加重肾功能损害。

因此，经儿童感染疑难多学科联合门诊讨论后，得出如下意见：1.推荐两性霉素B脂质体联合手术治疗清除受累脏器或组织。起始剂量0.1mg/kg/d（优选的，4.3mg首日），注射用水稀释溶解并振荡摇匀后加至5%葡萄糖ml内静脉滴注，第二日开始剂量增加0.25-0.50mg/kg/d（优选的，10mg次日），之后剂量逐日递增至维持剂量：1-3mg/kg/d（优选的，逐步双倍剂量递增，20mg-40mg-50mg+GSmlqd）。输液浓度以不大于0.15mg/ml为宜，输液过程中注意避光。2.文献报道1，两性霉素B可导致肾毒性，电解质紊乱如低钾血症、低镁血症以及I型肾小管酸中毒所致的代谢性酸中毒等，其相关的肾毒性一般可在停止治疗后逆转，然而，若继续用药可再次出现肾功能障碍。因此，用药过程中，需要密切监测相关副作用。3.结合指南，试用两性霉素后定期复查，无效时建议外科手术切除左侧病肾。

“内外兼修，终尘埃落定”

经规范治疗后，效果并不理想，复查尿常规未见明显好转。因此我们继续与患儿家属沟通，希望征得家属同意，能够切除左侧病肾，最终患儿家属同意手术治疗，并于年3月6日我院全麻下行腹腔镜下左肾切除术+肾周粘连松解术，术后病理提示：“左肾+输尿管”肾盂肾盏扩张，腔内见大量真菌菌团（毛霉菌），粘膜被覆尿路上皮局灶萎缩、变薄，粘膜下大量淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成，髓质肾小管内积脓；输尿管充血，水肿，慢性炎症细胞浸润。

术后继续予两性霉素B巩固治疗，定期复查泌尿系B超及尿常规，右肾积水逐步好转，尿常规恢复正常，好转出院，门诊随访。

最终诊断：米根霉尿路感染、左肾积水、右肾双肾盂、慢性肾脏病（CKD2期）、肾囊肿、左肾切除术后

背景知识介绍

毛霉病菌是环境中普遍存在的真菌，常见于腐烂的有机物中，如面包、堆肥箱和动物粪便等2。毛霉病（Mucormycosis）是毛霉目中某些菌种引起的人类感染性疾病，其中根霉属（47%）是引起毛霉菌病的最常见病原2，病情通常呈急性快速发展，少数为慢性病程，为机会性感染，主要感染糖尿病患者、血液系统恶性肿瘤、器官移植后、免疫缺陷患者、烧伤或其他外伤患者，主要经吸入孢子、食用污染食物等途径传播，可累及鼻、脑、肺、胃肠道和皮肤等器官，共同特征为血管壁破坏、血栓形成、周围组织梗塞，产生黑色坏死性损害。关于诊断，其局限性（即培养和组织学）仍然存在，在这些生物体引起的感染中，β-D-葡聚糖和半乳甘露聚糖等公认的真菌生物标记仍然为阴性。目前毛霉菌病的治疗，来自ESCMID及ECMM的专家共识建议，初始治疗推荐两性霉素B脂质体5mg/kg/d，联合手术治疗清除受累脏器或组织，对于拯救性治疗，推荐使用泊沙康唑mg/d连用4天或2天，小于13岁的患儿，泊沙康唑剂量需根据体重计算3-5。

毛霉菌引起的泌尿系统感染少见，目前仅有中国和印度有相关的病例报道，多累及单侧肾脏，部分累及双侧肾脏，绝大多数死亡率高达46.2%，尤其是双侧肾脏累及的患者，死亡率高达%。此病例中，患儿系早产儿，生后当地ICU住院治疗。据文献报道，新生儿侵袭性真菌感染逐年增加，尤其是早产儿，可能与其免疫系统尚未成熟相关。由于没有晚期妊娠时经胎盘转运的母体IgG，所以早产儿循环中的母体IgG水平较低。即使有足够浓度的IgG，新生儿(特别是早产儿)的调理作用和补体功能也并不完善。中性粒细胞减少也是假丝酵母菌感染早产儿中的常见表现。早产儿的上皮屏障尚未成熟，其皮肤和黏膜屏障薄弱、易于破坏，所以提供的保护作用很小。NICU中，新生儿真菌感染发病率0.5%-2%，而低出生体重儿（0g）感染风险最高为5%-15%6。考虑患儿当时属于相对免疫低下的状态，感染毛霉菌后形成一个慢性病程。医院治疗过程中，结合患儿的肾脏功能及临床多学科的意见，最终采用了两性霉素B阶梯剂量增加联合手术切除病肾的治疗方案，有效改善了患儿的预后。

思考

这是一例反复尿常规异常的病例，临床考虑泌尿道感染，但始终没有病原学证据，经验性给予多种抗生素治疗无好转，医院，仍没有明确的结果，给患儿和其家庭带来了巨大的负担和压力。临床工作中，当经验性抗生素治疗无效时，我们不能忽略某些特殊的病原菌感染。此外，我们需要与辅助科室积极沟通，改进临床取样及送检方法，并利用新型病原学检测技术提高检出率，指导临床诊疗。面对疑难病例，临床科室要注重不同亚专科间、辅助科室间的协作，也许临床上被忽略的细节会成为破解谜题的关键。

参考文献：

1.ChiouCC,WalshTJ,GrollAH.Clinicalpharmacologyofantifungalagentsinpediatricpatients.ExpertOpinPharmacother;8(15):-89.2.Laniado-LaborinR,Cabrales-VargasMN.AmphotericinB:sideeffectsandtoxicity.RevIberoamMicol9;26(4):-7.3.EnochDA,YangH,AliyuSH,MicallefC.TheChangingEpidemiologyofInvasiveFungalInfections.MethodsMolBiol;:17-65.4.MartyFM,Ostrosky-ZeichnerL,CornelyOA,etal.Isavuconazoletreatmentformucormycosis:asingle-armopen-labeltrialandcase-controlanalysis.LancetInfectDis;16(7):-37.5.CornelyOA,Arikan-AkdagliS,DannaouiE,etal.ESCMIDandECMMjointclinicalguidelinesforthediagnosisandmanagementofmucormycosis.ClinMicrobiolInfect;20Suppl3:5-26.6.PrakashH,ChakrabartiA.GlobalEpidemiologyofMucormycosis.;5(1).7.BenjaminDK,Jr.,StollBJ,GantzMG,etal.Neonatalcandidiasis:epidemiology,riskfactors,andclinicaljudgment.Pediatrics;(4):e-73.

end

本文由“壹伴编辑器”提供技术支持

新华小儿感染

欢迎

转载请注明:http://www.evpuw.com//mjccwh/11173.html