临床微生物学检验案例（7）

长期抗感染治疗，应注意是否并发真菌感染

作者：梅亚宁顾兵

患者李某，女性，45岁。突发头痛、恶心、呕吐2天，以蛛网膜下腔出血收入院。入院时体温37.1℃。入院第2天行全脑血管造影，左后交通动脉瘤栓塞术。术后患者病情危重，昏迷，无发热，呼吸机辅助呼吸。术后第2天行右锁骨下深静脉置管。术后第11天行中心静脉营养支持治疗。术后第12天出现双肺感染，行气管切开，痰培养分离出铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌，应用“头孢哌酮/舒巴坦＋阿米卡星”抗感染治疗。后换用哌拉西林/三唑巴坦、万古霉素、美罗培南等抗菌药物治疗。

术后第25天颅内感染基本控制，将美罗培南减量。术后第32天胸片显示肺部感染较前吸收，改用美洛西林抗感染治疗。术后第34天(深静脉置管后28天)，晨起体温由38℃逐渐升至39.8℃，常规做了血培养，结果为阴性，考虑导管相关性感染，改用亚胺培南/西司他丁再行抗感染治疗。可患者体温持续在37.4~39.3℃，抗感效果欠佳。

临床医生有点困惑，与细菌室医生联系，细菌室医生建议：先采集2~3份血标本，24~36h后体温升高之前再采集2份，并同时从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套。有条件可同时进行尿、痰、粪、脑脊液、创口渗液等多途径涂片和培养。

临床医生采纳了细菌室医生的建议，在送血培养、导管血培养的同时又送了尿、痰的涂片和培养，结果：尿、痰的涂片均见有真菌孢子，48小时尿、痰培养均分离出热带假丝酵母菌，第5天血培养、导管血培养均报阳性，也分离出热带假丝酵母菌。真菌药敏结果显示氟康唑敏感。采用拔除右锁骨下深静脉置管，行左锁骨下置管，并予氟康唑治疗真菌感染。拔除右锁骨下置管后患者体温有所下降，左锁骨下置管第9天患者再次发热，疑与中心静脉置管有关，于次日拔除中心静脉置管，改为外周血管输液，之后患者无发热。血常规、血生化正常。

本案例中临床医生在经验性使用亚胺培南治疗进行抗感染失败后，想到了与细菌室医生进行沟通，这样的沟通非常有效。在采纳细菌室医生的建议后，果然发现在多份临床标本（血、尿、痰和导管血）中发现了真菌，从而找到了患者发热的真正原因。根据真菌药敏结果选用氟康唑治疗有效。在这个案例中，带给临床医生的启示有两点：

一是长期使用抗感染药物的患者，应密切

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