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第一部分.医院感染各项制度

一、医院感染管理制度

二、医院感染管理科工作制度

三、医院感染发病率监测制度

四、医院感染病例监测登记报告制度

五、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度

六、医院感染管理培训教育制度

七、医院感染暴发报告、控制制度

八、消毒药械的管理制度

九、抗感染药物管理制度

十、消毒隔离制度

十一、医疗废物管理制度

十二、医疗废物处置流程

十三、一次性使用无菌医疗用品的管理制度

十四、医护人员发生职业暴露后的处理措施

第二部分.重点科室、医院感染管理制度

一、医院感染管理制度

二、医院感染管理制度

三、治疗室、换药室、注射室、

四、医院感染管理制度

五、医院感染管理制度

六、特殊感染手术间的管理制度

七、医院感染管理制度

八、医院感染管理制度

九、医院感染管理制度

十、医院感染管理制度

第三部分.医院感染管理职责

一、医院感染管理小组职责

二、医院感染管理科职责

三、医院感染管理小组职责

四、临床兼职监控医师职责

五、临床兼职监控护士职责

六、医院感染管理职责

七、医院感染管理职责

八、医院感染管理职责

九、感染性疾病科医师职责

十、医疗废物回收人员职责

第四部分.传染病疫情报告制度

第五部分.肠道门诊工作规程

1.医院感染管理制度

1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、国家卫计委《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》医院感染管理制度。

2、医院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院感染管理委医院感染控制规划、管理制度，医院感染管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院感染管理小组负责落实。

3、医医院感染管理制度，医院感染的认识，医院感染的发生，医院感染暴发事件流行。

4、各科室（部门）应认真执地《医院感染管理办法》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。

5、医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。

6、医院对各科室（部门）医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。

7、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新医院感染管理委员公审定后方可施工。

8、医院感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。

2.医院感染管理科工作制度

1、加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。

2、医院感染管理计划，医院感染管理委员会审批后组织实施。

3、医院感染管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。

4、深入科室、监督、医院感染管理制度执行情况。

5、医院感染发病率、医院感染危险因素及高危人群、医院感染漏报率等监测，调查、收集、整理、分析各监督测资料，并按要求上报。

6、医院医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意见，并及时向全院反馈。

7、医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。

8、医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。

9、医院感染医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报告。

10、负责全院各级各类人员预防、医院感染知识与技能的培训、考核。

11、医院感染管理信息反馈给各科室、并负医院感染管理工作。

3.医院感染发病率监测制度

1、医院感染病例上报的有关规定，医院感染发病率、漏报率，医院感染的暴发流行。

2、医院感染管理人员，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监督，并采取有效地防治措施。

3、各临床科室医师应按照卫生部颁布的《医院感染的诊断标准》，对所经治的病人实施主动而连续的监测。

4、医院感染病例，留取临床标本，进行实验室检查，包括病原体的直接检查、分离、培养及抗原抗体的检测和药敏试验。

5、医院感染病例，医院感染病例登记表，要求项目填写齐全，字迹清楚，由医院感染管理办公室统一回收；病人出院后应在出院病历首页“医院感染”栏内，如实填写。

6、医院感染管理专（兼）职人员应定期和不定期的深入高危科室，对高危人群实施前瞻性监测。

7、医院感染暴发流行的趋势，科室应立即上报不得隐瞒，医院感染管理办公室负责组织人员进行调查、采样，迅速采取有效的措施。

8、医院感医院感染病例登记表和前瞻性监测资料，医院感染发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计，每季定期对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。

4.医院感染病例监测登记报告制度

1、医院感染散发病例，监控医师应在24小时内登记，并报告感染管理办公室。

2、临医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。

3、医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。

4、医院医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，3医院领导报告。

5、医院感染暴发、医院应在6小时内向所在地疾控中心报告。

5.消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度

根据《医院感染管理办法》要求，按照《消毒技术规范》方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。

(一)压力蒸汽灭菌程序监测

1、每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及灭菌操作者、检查者签名。

2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期，责任人；包内应用化学指示卡作包裹控制监测；预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次B—D试验，作为设备控制监测。

3、每月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位，新设备启用前或维修后均应监测。

4、监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必须是经卫计委批准并有卫生许可证的规定产品，所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。

(二)环氧乙烷气体灭菌程序监测

1、经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带，胶带上应注明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡监测。

2、每月进行一次生物指示监测。

（三）紫外线灯管强度监测

1、每半年对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应≥90uw/cm2，旧灯管应≥70uw/cm2，＜70uw/cm2的紫外线灯管不得使用。

2、室内紫外线消毒每立米≥1.5w，照射时间≥30分钟。

3、每次紫外线消毒后，应逐项填写在统一制定的“紫外线消毒登记本”上，紫外线灯管累计使用时间不得超过小时。

（四）其它监测

1、特殊保洁区域应每月对空气、物体表面、医务人员手指的消毒效果进行监测验，其细菌菌落总数应达到部颁标准。

2、每月对使用中的化学消毒液、无菌器械保存液进行一次监测，使用中的化学消毒液细菌含量＜cfu/ml，无菌器械保存液不得检出任何微生物。

3、每月对无菌物品，常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体组织的医疗物品、器械不得检出任何微生物，接触粘膜的器械、物品应＜20cfu/cm2(g)。接触皮肤的器械、物品应，＜cfu/cm2(g)。

4、输液器，注射器及一次性使用的输、注器、针头每月或每批抽检热源监测，结果必须阴性。

5、每月对透析液进水及出水进行一次监测，细菌数应分别＜cfu/m1，＜0cfu/ml。疑有透析液污染或出现严重感染病例时，应对原水口、软化水出口、反渗水出口，透析液配液口进和监测。

（五）所有监测结果都应符合质控标准，并有原始资料及记录。

（六）对不能达标的项目，科室应及时查找原因，改进措施，继续监测至合格。

（七）医院感染管理办公室每季度对全院消毒、灭菌效果及环境卫生学进行现场采样监测，综合分析后反馈临床科室，指导工作。

（八）对监测中发现的各种危险因素，科室不得隐瞒，医院感染管理办公室，以便及时采取有效控制措施。

6.医院感染管理培训教育制度

1、为了预防和医院感染的发生，将医院医院在职教育计划中。

2、制定医院感染知识学习制度，要求各科室定期组织学习，医院感染知识的目的。

3、医院感染管理的专职干部每年应参加省级以上继续教育培训1—2次，医院感染管理的理论水平。

4、医院感染管理兼职监控人员，每年应进行1—2次专业知识培训，更新知识，提高医院感染的实际工作能力。

5、对全院医务人员每年进行1—2次医院感染控制知识的专题讲座，提高医务人员医院内感染的自觉性。

6、对新上岗职工及管理医院感染管理知识的普及教育。

7、把医院感染知识考试纳入“三基”考试中进行，不断提高中青年医护人员的理论水平。

8、医院感染的培训内容应根据各级各类医务人员的职责重点进行。除重点内容外，需要共同培训的内容有：

（1）职业道德规范，医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。

（2）预防和医院感染的目的、意义。

（3）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。

7.医院感染暴发报告、控制制度

1、医院感染流行趋势时，医院感染管理办公室报告。

2、经治医生必须根据感染暴发病情及时留取病人相关标本送检。

3、监控医师、医院感染管理办公室对环境、物品、相关人员进行采样，查找感染源，进行相关调查，医院感流行的可疑资料。

4、对可疑的感染源进行迅速隔离，并对周围环境进行正确地消毒、隔离处理。

5、及时有效地对感染病人进行合理治疗，控制感染的扩散。

6、迅速组织专班，积极参与控制措施的制定并组织实施。

7、及时分析有关调查资料，对发生感染病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行暴发的原因，寻找可能的感染源、感染途径和感染因素，迅速控制流行、暴发和扩散。

8、对有感染暴发趋势时，应逐级向上级卫生行政部门报告和疾控中心报告，邀请有经验的专家共同控制流行暴发的蔓延。

9、确定为传染医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

8.消毒药械的管理制度

1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药品、器械进行监督管理。

2、医院感染管理办公室具体负责对全院消毒剂、消毒器械、一次性输、注器的采购、使用管理及回收处理进行监督。并对购入的产品进行质量监测。

3、医院所购一次性输、注器，必须取得有省级以上药品监督管理部门颁发的《生产企业许可证》、《产品注册证》。

4、每次购置，必须进行质量验收，并查验每一批号产品的检验合格证，消毒日期、出厂日期和有效期。

5、建立登记帐册，记录每次订货的产品名称、数量、规格、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号，有效期限及供需双方经办人姓名等。

6、对进购的一次性输、注器应严格保管，超过灭菌有效期应立即停止使用，使用时若发生热原反应、感染及有关医疗事件，科室必须严格登记时间、临床表现、结局及一次性输注器的生产单位、日期批号等，医院感染管理办公室。

7、医院自制消毒剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

8、临床科室应准确掌握消毒灭菌器械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等。医院感染管理办公室和药剂科。

9.抗感染药物管理制度

1、遵守卫计委相关文件中有关“合理应用抗感染药物原则”。

2、科内抗感染药物使用率力争控制在50%以下。

3、限制无指征的抗感染药物使用，控制在30%以内。

4、应用抗感染药物治疗前，先留取细菌培养标本，在治疗用药的病例中细菌培养送检率达到70%以上。

5、认真执行抗感染药物分线、分级使用管理。

6、检验科、药剂科必须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，为临床合理用药提供依据。

7、开展本院抗感染药物细菌耐药性监测，每年一次向临床公布细菌耐药菌谱。

10.消毒隔离制度

1、各种无菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒剂擦手。

2、进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌原则。

3、接触病人的各类物品，如换药碗、镊子及持物钳使用后应先用消毒液浸泡半小时，清洗干净，再送供应室集中进行高压灭菌。

4、治疗室、换药室每日1～2次紫外线空气消毒，每月作空气培养一次。

5、无菌治疗巾4小时更换一次。

6、开启的无菌溶液必须注明日期、时间、责任人，使用时间不得超过2小时。

7、治疗室内明确区分无菌物品存放区、清洁区、相对污染区，无菌物品必须注明灭菌日期及有效时限。（包括敷料罐、消毒缸等各种物品）。

8、体温表使用后，用消毒液浸泡半小时，冲洗干净后干燥保存。浸泡液每周二、五更换。

9、碘酒、酒精瓶每周二、五更换，无菌持物镊、罐每周高压灭菌一次。

10、遇有特殊感染的病人，应严格执行标准预防措施，进行严密隔离。病室内器械、被服等都进行特殊消毒处理。

11、传染病人入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察，普通病区发现传染病时应及时转科和转院，传染病人转科和转院后应严格终末消毒处理。

12、病人出院后严格进行床单消毒处理。

11.医疗废物管理制度

为进一步加强我院对医疗废物的安全管理，杜绝医疗废物流向社会渠道，消除污染和疾病传播隐患。预防和医院感染的发生及暴发、保护环境，保障人体健康。根据上级文件精神，特制定《医疗废物管理制度》。

一、依据《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》的要求，各科室加强对医疗废物规范管理，并制定相关制度及措施。

二、医疗感染科及各科质控小组成员，负责检查、督促各科室医疗废物的管理工作及执行情况，切实履行职责。防止医疗废物导致传染病传播和环境污染的事故发生。

三、各科室必须建立定点定人回收制度，设专人负责定点收集。惧的医疗废物送到处置中心或指定场所。由医疗废物处置单位集中统一处置，严防人为流失，如发生医疗废物流失、泄露、扩散应立即上报有关部门，并有紧急处理措施。各科室必须有医疗废物管理登记资料和文字记录。

四、对从事医疗废物管理人员和相关工作人员，进行相关法律和专业技术安全防护以及紧急处理等知识的培训，配备必要的防护用品，并定期身体检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止受到健康损害。

五、禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废物。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾，轻者处罚，重者追究刑事责任。

六、医疗废物暂贮存的时间不得超过48小时，暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。

七、使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理，能够焚烧的应当及时焚烧，不能作焚烧的，消毒后集中填埋。

八、各类医疗废物不得混合收集，请参照执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法?》。

12.医疗废物处置流程

为规范我院对医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》之精神，结合我院实际情况，特制定《医疗废物管理办法》。望各科认真组织学习，遵守执行。

一、各科室应当根据《医疗废物分类目录》及时分类收集医疗废物。根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》的包装物或者容器内。

二、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损，渗漏和其他缺陷。

三、①感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。

②废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

③化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应交由专门机构处置。

④批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应由专门机构处置。

⑤医疗废物中病原体的培训基，标本和菌种，毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

四、隔离的传染病人或者疑似病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。

隔离的传染病病人或者疑似传染病人产生医疗废物应当使用双层包装物并及时密封。

五、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。医疗废物暂时贮存时间不超过24小时。医疗废物转交出去后应当对暂时贮存设置及时进行清洗和消毒处理。

六、各科室医疗废物与生活垃圾应分类收集。生活垃圾放置黑色收集袋收集生活垃圾，医疗废物桶放置黄色塑料袋收集（如引流管、引流袋、棉签、棉球、注射器外包装、输液器外包装、各种一次性使用无菌医疗用品等）感染性废物。黄色塑料袋内容物由专职人员回收集中焚烧。各科室值班人员与回收专职人员在登记本上互相签字。

七、各科室应当开展安全防护以及紧急处理等知识的培训。熟悉医疗废物管理的规章制度、工作流程，以及发生医疗废物流失汇漏、扩散和意外事故情况的紧急处理措施，并妥善保存移交登记资料和记录。

八、严禁各科室转让、买卖医疗废物。严禁乱丢乱扔，严禁在非贮存点倾倒、堆放医疗废物，严禁医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

13.一次性使用无菌医疗用品的管理制度

一、医院所用的一次性灭菌医疗用品必须由药剂科统一集体采购，各科室不得自行购入。

二、医院采购一次性无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部分颁发的有效证件（五证齐全）的经营企业购进合格产品。

三、每次购置、采购部门必须进行质量验收。订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。

四、药剂科应专人负责，建立登记帐册，记录每一次到货时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、有效期、供需经办人姓名，按有效期的先后顺序使用。

五、物品存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上（距地面大于20厘米，距墙壁大于5厘米）。不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室。科室使用前应检查包装有无破损、失效等问题。

六、各科室使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，详细记录，若发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用。一旦发生上述问题，医院感染管理科、药剂科。不得自生退货、换货处理。

七、各科室应建立使用帐本，专人认领，专人保管，记录领进、使用情况，库存数量、库存量应小于领用量10%，每月总结一次，供应室应登记各科室使用一次性注射器、输液（血）器数量及各科回收情况，严格发放手续，实行以旧换新的方法。保证发放和回收的数目相等，一次性无菌医疗用品必须一人一用。

八、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒毁形，按有关文件制度规定进行无害化处理。严禁重复使用和回流市场。严禁使用玻璃注射器、输液器。严禁使用超过有效期的一次性医疗用品。严禁丢弃和回收利用一次性使用后无菌医疗用品。严禁任何科室或者个人买卖。轻者处罚，重者将追究刑事责任。

九、医院感染科履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理监督检查职责。

14.医护人员发生职业暴露后的处理措施

一、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露及锐器伤后，应立即实施以下局部处理措施。

1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。

3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒并包扎伤口，被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

二、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。

三、艾滋病病毒职业暴露级别分为三级：一级暴露、二级暴露、三级暴露。

四、暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型：轻度类型、重度类型、暴露源不明型。

五、根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。（详细资料见艾滋病防治知识培训教材）

被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球旦白，同时进行血液乙肝标志检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10mg、5mg、5mg(0、1月、6月间隔)。

登记和报告

医务人员发生艾滋病病毒职业暴露及锐器伤后应进行登记，登记内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过，暴露方式：暴露的具体部位及损伤程度，暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况，处理方法及处理经过，是否实施预防性用药，首次用药时间、药物的毒副作用及用药的依从情况，定期检测及随访情况。锐器刺伤应报告上级主管部门。

说明：本指导原则所称体液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质。

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