1、一般资料

患者李XX，女性，62岁。主因发热伴腰痛5天于-07-05入院。患者于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达40.5℃，伴发冷、寒战，伴尿频、尿急，伴腰痛，伴周身乏力，无尿痛、尿路灼烧感，无尿不尽感，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无皮疹及关节痛，于当地应用退热药物后效果不佳，遂就诊于我院急诊，查尿常规：白细胞计数25-35/HPF、红细胞计数2-5/HPF，细菌计数/ul。胸部正位片：两肺纹理增多、增粗，必要时CT检查，提示主动脉硬化。为求进一步诊治就诊于我科。

既往史:有高血压病史5年，最高达/mmHg，应用尼群地平、坎地沙坦酯片降压治疗，未规律监测血压；3个月前因双肾结石行冲击波碎石治疗。否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤、手术及输血史。无食物及药物过敏史。

查体：T39.6℃，P96次/分，R25次/分，BP/77mmHg。

神清语利，双肾区叩击痛，余心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：尿常规：白细胞计数25-35/HPF、红细胞计数2-5/HPF，细菌计数/ul。胸片：两肺纹理增多、增粗，必要时CT检查，提示主动脉硬化。

入院诊断：1.泌尿系感染2.肾结石3.高血压3级很高危

2、诊疗经过：

入院后查血常规：WBC20.20*10^9/L、NE%92.7%、HGBg/L、PLT11*10^9/L。凝血常规：PT12.3秒、PA79%、INR1.11、APTT27.3秒。尿常规：尿蛋白：+、白细胞：2+、白细胞计数：.5/ul。C-反应蛋白测定：mg/L。降钙素原43.89ng/L；血沉：34mm/h。生化全项：总胆红素：19.7umol/L、直接胆红素：12.17ummol/L，总蛋白：52.1g/L，白蛋白：26.6g/L，肌酐：.3umol/L。给予哌拉西林钠他唑巴坦钠、左氧氟沙星氯化钠抗感染，坎地沙坦酯降压，泮托拉唑钠抑酸保护胃黏膜，酚磺乙胺预防出血，病让病人绝对卧床以防出血危险。考虑患者目前血小板减低原因尚不清楚，合并低蛋白血症，给予血小板、白蛋白支持治疗，输注2次血小板16个单位后效果欠佳，复查血常规：WBC21.30*10^9/L、NE%89.8%、HGBg/L、PLT14*10^9/L，遂行骨髓穿刺术及活检术，骨髓细胞学检查示：粒系增生活跃，骨髓病理显示：感染伴巨核细胞成熟受阻。血培养结果回报：可见鲍曼不动杆菌、大肠埃细菌，请血液科会诊后，考虑：感染相关性血小板减少。建议应用静注人免疫球蛋白（20g/日）冲击治疗，根据药敏结果我们更换抗生素为美罗培南加强抗感染治疗。2天后复查血常规：WBC10.40*10^9/L、NE%88.7%、HGBg/L、PLT34*10^9/L，但患者仍有发热，体温最高达38.2℃，无腰痛，查腹部CT：1.右肾盂、肾盏及输尿管多发结石；右侧肾盂及输尿管扩张积水；2.盆腔较少量积液；3.胆囊壁稍模糊，请结合临床（见附图1）。考虑患者反复发热，合并右肾多发结石，抗感染治疗效果欠佳，请泌尿外科会诊，泌尿外科建议行P-J管置入术，应用静注人免疫球蛋白5天后，复查血常规：WBC10.90*10^9/L、NE%79%、HGBg/L、PLT*10^9/L；C-反应蛋白：30.5mg/L，血沉未见明显异常。应用美罗培南3日后，患者仍间断有发热，体温最高达38.4℃，考虑美罗培南效果欠佳，更换为氨曲南继续抗感染治疗，经治疗2天后患者体温控制至正常，-07-13于膀胱镜室行P-J管置入术，置入过程中有大量脓性液流出，且结石较大，置入受阻。建议继续抗感染治疗，若情况允许积极行麻醉下输尿管镜置管术。于-07-15患者及家属商量后决定于外科行手术治疗。

出院诊断：1.泌尿系感染败血症2.肾结石3.高血压3级很高危