患者男性，64岁，主因「感冒后发热10天，伴胸闷、咳嗽、咳痰」于.1.25收入我科。

病历摘要

现病史

患者10天前因「感冒」后出现发热，最高达40°C，伴有胸闷、喘憋，有咳嗽，咳白痰，易咳出，伴有咽部疼痛及头晕，伴四肢酸痛，无流涕，无心悸，无胸痛，无恶心、呕吐。就诊于外院应用阿奇霉素、依替米星等抗感染3天，体温发热，高达38°C，遂加用美罗培南1.0q8H，前后一共治疗一周。发热无缓解，并逐渐出现胸闷、憋气等症状。来我院门诊以「双肺病变原因待查」于.1.25收入我科。

既往史

既往「胰腺炎」病史20余年，高血压病史10余年，服用硝苯地平缓释片及缬沙坦，血压控制尚可。

家族史

无遗传病、传染病家族史。

个人史

吸烟50年，每天40支。

入院查体

老年男性，神志清，精神可，急性面容喘憋貌，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿啰音。

入院诊断

1.双肺病变原因待查CAP？病毒性肺炎？支原体肺炎？外源性过敏性肺炎？间质性肺炎？

2.上呼吸道感染？

3.高血压病（2级高危）

入院后辅助检查

实验室检查汇总：

血常规：（-）；

流感B病毒、嗜肺军团菌、肺炎衣原体IGM（+）；

肝功：谷丙25；谷草：96；谷氨酰转肽酶：；

咽拭子：乙型流感病毒（+）。

入院后胸部CT（.1.26）：

双肺多见斑片样磨玻璃病灶，边界不清，大部分位于胸膜下，段及段以上支气管畅通，纵隔见小淋巴结，双侧胸腔未见明显积液。影像诊断：双肺间质性炎症，建议治疗后复查。

入院后修正诊断

1.双肺病变原因待查乙型流感型病毒性肺炎；

2.高血压病（2级高危）

总结病例特点

老年男性，神志清，精神可，急性面容喘憋貌，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿啰音。既往「胰腺炎」病史20余年，高血压病史10余年，服用硝苯地平缓释片及缬沙坦，血压控制尚可，有长期大量吸烟史。感冒后发热10天，伴胸闷、咳嗽、咳痰；血象升高，炎性指标。胸部CT：双肺炎改变。

诊治经过

入院后经全科室讨论考虑为病毒性肺炎可能性较大，并且支原体衣原体所致CAP不能完全除外，因此给予奥司他韦抗病毒联合莫西沙星抗感染治疗，两天后发热等症状缓解，病灶逐渐吸收。

胸部CT（.2.11）：与.1.26CT比较，双肺多发斑片样高密度灶，大部分病变范围较前缩小，邻近胸膜受牵拉，段及段以上支气管畅通，纵隔见小淋巴结较前变化不大，双侧胸腔未见明显积液。影像诊断：双肺炎治疗后，病变较前好转。

实验室检查：

出院情况：

无发热，无咳嗽，无痰，无胸闷、憋气；出院查体：神志清，精神可，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。

临床感悟

该病人为老年男性，流感季节入院，患者10天前因「感冒」后出现发热，最高达40°C，伴有胸闷、喘憋，有咳嗽，咳白痰，易咳出，伴有咽部疼痛及头晕，伴四肢酸痛，无流涕，无心悸，无胸痛，无恶心、呕吐，经外院「阿奇霉素、依替米星、美罗培南」等治疗后未见好转。且胸部CT示：双肺多见斑片样磨玻璃病灶，边界不清，大部分位于胸膜下段及段以上支气管畅通，纵隔见小淋巴结，双侧胸腔未见明显积液。总体考虑肺部为间质性改变，而感染性疾病最常见间质性改变的原因依次为：病毒性肺炎、支原体肺炎。细菌性感染很少有间质性改变，且抗感染治疗后未见好转，因此基本可以排除常规细菌性感染可能，首先考虑病毒性肺炎、支原体肺炎可能。立即予以奥司他韦联合莫西沙星治疗，治疗期间查呼吸道病原体及咽拭子检查，在治疗期间结果回报符合乙型流感性病毒感染。我们在第一时间给予正确的治疗，病人在治疗后病情明显好转，复查是病灶明显吸收。

通过这一例病例，有好多值得学习的东西，如果该病人一周前首诊时候能有上述考虑及治疗的话完全不用拖到来我院治疗，早已痊愈，病毒复制和原子弹、氢弹引爆过程相仿，越早干预，效果越好。流感季节高度怀疑流感感染的病例，应该在门诊上早期予以抗病毒治疗起到「事半功倍」的疗效，而不是病情延续到病毒性肺炎甚至呼吸衰竭了再给他进行抗病毒、抗感染及机械通气治疗。我们一起将病毒扼杀在萌芽状态！

指南推荐

国内引起CAP的常见呼吸道病毒

流感诊断标准—确诊病例

临床症状：有发热、咽痛、鼻塞、流涕等流感临床表现。

病原学检测阳性：

（1）流感病毒核酸检测阳性；

（2）快速抗原检测阳性；

（3）流感病毒分离培养阳性；

（4）恢复期较急性期双份血清抗流感病毒特异性IgG抗体升高4倍或4倍以上。

确诊流感病例：具有临床表现，有1种或1种以上病原学检测结果呈阳性者，可以确诊流感。

流感病毒性肺炎经验性抗感染治疗

CAP经验性抗感染治疗中提到，在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48h也推荐应用。流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见。

早诊早治是提高流感治愈率、降低病死率的关键

早诊断、早治疗：流感患者一旦发病，应尽快开始进行抗病毒治疗，理想情况是症状出现48h内开始。

48h内用药：越早启动抗病毒治疗的临床获益越大，但对于发病已超过48h的患者，观察性研究仍支持启动抗病毒治疗。

无需实验室确诊：起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊。

参考文献（可上下滑动浏览）

[1]中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.;39(4):-.

[2]占扬清.成人社区获得性肺炎的病毒病原学及临床特征分析[D].广州医学院,.[3]，中华医学会呼吸病学分,《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[4]SeemaJain.NEJM;Jul14[5]JinXinQu.BMCInfectDis;15:89[6]流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（）.中华医学杂志.,96(2):85-90.[7]流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（）[8]WHO.EmergInfectDis.,12(1):81-87.

作者介绍

王星光

医院呼吸与危重症医学科主治医师，山东省医学会呼吸病学分会肺癌学组委员兼秘书，山东省医师协会呼吸医师分会青年委员。擅长内科胸腔镜及支气管镜检查及教学（普通活检、刷检、保护毛刷、肺泡灌洗、全肺灌洗、TBNA、EBUS-TBNA、ENB、气管支架置入及取出、异物取出、球囊扩张、氩气刀、冷冻及硬质气管镜等综合治疗）。

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