近日，在门诊诊治1患儿。患儿为6个月女婴，因反复泌尿系感染5个月就诊。患儿于生后21天首次出现泌尿系感染合并脓毒症，之后多次反复，共发生5次泌尿系感染，每次均伴高热，经抗生素治疗恢复。母孕期检查发现胎儿单脐动脉。

问题：该患儿反复发生泌尿系感染的可能高危因素是？

关于泌尿系感染

怎样收集尿液标本检查更适合？

如何确诊泌尿系感染？

口服抗生素和静脉抗生素哪种效果好？

抗生素治疗需要用多长时间？

若抗生素有效临床症状多长时间会好转？

哪些患儿可能存在潜在的先天性肾脏和尿路畸形？

对于高危患儿需做哪些检查？优先做哪些检查？

1、为什么要重视儿童泌尿系感染？

泌尿系感染（Urinarytractinfection,UTI）是最常见的细菌感染性疾病

2岁以下患儿尤其高发

严重者可致脓毒症、肾脓肿、肾瘢痕

UTI可能是患儿潜在的先天性肾脏和尿路畸形（CAKUT）尤其是膀胱输尿管反流（VUR）的首发表现

存在CAKUT或VUR的患儿首次UTI发病后，易出现反复UTI

可导致肾瘢痕形成，影响肾脏发育

严重者可导致慢性肾功能不全

2、UTI有哪些临床表现？

下尿路感染常表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状

上尿路感染肾盂肾炎常表现为全身非特异性症状，如发热、纳差、年长儿可有腰痛

但需注意，婴幼儿不能表达不适，且临床表现无特异性，可能仅表现为全身非特异症状如不明原因发热

3、怀疑UTI需做哪些检查确诊？

尿常规检查

对有UTI症状者行尿常规检查，强调在应用抗生素治疗前检查！非常重要！

对不明原因发热的2岁下儿童，不管有无泌尿系感染症状，均建议行尿常规检查！非常重要！

对不明原因发热的不能控制排尿的病情严重的小婴儿，如需紧急应用抗生素治疗，建议在抗生素治疗前行膀胱导尿留取尿液检查

血常规检查、C反应蛋白、降钙素原

尿培养

宜在抗生素治疗前留取

无创留尿方法推荐收集清洁中段尿

尿袋收集尿液培养假阳性率高达85%，国际多个指南认为该方法留取的尿培养结果仅在培养阴性时具有排除泌尿系感染的价值

有创留尿方法推荐膀胱导尿法

多个指南认为，膀胱导尿与耻骨上穿刺留尿方法比较准确性相当，痛苦小

4、UTI的诊断

儿童UTI诊断存在一定难度，尤其是3岁以下儿童症状和体征均不典型，因此对不明原因发热儿童均建议行尿常规检查

不明原因发热的2个月－2岁儿童中，5%为UTI

尿常规检查

尿液亚硝酸盐试纸测定

尿液中的革兰氏阴性菌可将尿液中的硝酸盐转化为亚硝酸盐，该方法诊断UTI的特异度为98%

该方法的主要局限性是若患儿频繁排尿或是革兰氏阳性菌感染，则检测结果为阴性

因此，该方法不适用排尿频繁者

尿试纸白细胞酯酶测定

白细胞酯酶反映的是脓尿

诊断UTI的敏感度79%，特异度87%

离心尿沉渣镜检

检测白细胞反映泌尿系炎症，常以白细胞至少5个/高倍视野作为脓尿标准

但需注意，有白细胞尿不等于泌尿系感染（.5.19科普）

尿培养

菌落计数诊断标准取决于所用留尿方法，国际上各指南判断标准略有差异

根据研究证据：

尿培养菌落计数较低时有可存在肾盂肾炎

年，一项研究评价了例初次UTI的婴儿，通过耻骨上穿刺方法确诊泌尿系感染，发现19％的患儿尿培养菌落计数10^4CFU/mL

另一研究也发现，19%的通过耻骨上穿刺诊断UTI的婴儿清洁中段尿培养菌落计数10^5CFU/mL

目前多认为：

欧洲指南标准（.5.16和5.17科普）比较合适

有症状者清洁中段尿培养菌落计数至少10^4CFU/mL

导尿菌落计数至少10^3CFU/mL

耻骨上穿刺只要有细菌生长

5、UTI的治疗

抗生素给药途径

根据AAP指南建议

口服抗生素和静脉抗生素治疗疗效等同

静脉抗生素治疗仅适合于病情严重者或不能口服者

一旦静脉应用抗生素病情好转后即改为口服抗生素治疗

抗生素疗程

AAP指南建议：

下尿路感染：3天

上尿路感染：7-14天

上尿路感染疗程制定的依据:研究证实，对于上尿路感染，7天疗程优于3天疗程

但缺乏关于7-14天多长时间更为合适的研究，因此疗程跨度较大，需结合不同个体病情

抗生素种类

抗生素的选择需基于当地致病菌发生情况和耐药情况

AAP指南建议：

可从尿液排出但不能在血液中达到治疗所需浓度的药物不能用于肾盂肾炎的治疗，如呋喃妥因

此外，ESBL(+)致病菌感染发生率增高，感染阳性率约为20%，尤其是年幼儿，影响疗效

6、若治疗有效UTI通常在多长时间改善？

若抗生素治疗有效，病情多在24－48小时内缓解

表现为症状缓解，尿检改善或恢复

若48-72小时无改善，建议尽快行泌尿系超声检查有无尿路畸形，考虑调整抗生素

7、对哪些UTI患儿需警惕潜在的CAKUT或VUR?

为了有助于早期识别发现具有潜在风险的患儿，国际上一些指南提出了非典型／复杂性泌尿系感染和复发性泌尿系感染的概念

非典型／复杂性UTI的定义

NICE指南将存在以下情况者定义为非典型／复杂性UTI

包括：病情严重、尿流不畅、腹部或膀胱包块、血肌酐增高、败血症、适合的抗生素治疗48小时无改善、非大肠杆菌感染

此外，一些指南提出了具有潜在尿路畸形的高危因素

NICE指南建议的高危因素：

包括：尿流不畅、既往泌尿系感染史、反复不明原因发热、产前诊断泌尿系畸形、膀胱输尿管反流或肾脏疾病家族史、便秘、排泄障碍、膀胱增大、腹部包块、脊柱病变、生长迟缓、高血压

意大利指南定义的CAKUT高危因素：

包括：产前或生后泌尿系超声检查异常、膀胱输尿管反流家族史、败血症、肾功能不全、6个月男性患儿、依从性较差家庭、排尿异常或膀胱壁厚、抗生素治疗72小时无改善、非大肠杆菌感染

复发性UTI的定义

NICE指南定义为：

2次或以上肾盂肾炎，或

1次肾盂肾炎和1次及以上膀胱炎，或

3次及以上膀胱炎

上述建议多基于专家经验，临床研究证据很少

有研究证据显示：

男性、年幼儿、阳性家族史、发热体温38度、血C反应蛋白增高、中性粒细胞比值增高、非大肠杆菌感染和血培养阳性可预测UTI患儿存在VUR的风险

然而，研究结果不一

有研究者分析例初次UTI患儿，未发现可预测VUR的临床和实验室检查指标

Ristola等

分析了例初次泌尿系感染患儿

发现非大肠杆菌感染与泌尿系超声检查异常相关

预测VUR的高危因素包括泌尿系超声检查异常、非典型泌尿系感染、非大肠杆菌感染和反复感染

8、对于高危患儿需进一步行哪些检查确定是否有潜在的CAKUT或VUR?

超声检查

多个指南普遍推荐对2岁以下UTI患儿以及具有高危因素者行泌尿系超声检查

排泄性膀胱尿路造影（VCUG）

关于检查指征问题一直存在很大分歧

VCUG是确诊膀胱输尿管反流的金标准

需要插导尿管，具有一定辐射暴露

有学者建议该检查用于泌尿系超声检查发现异常时

但欧洲指南指出：

泌尿系超声检查对膀胱输尿管反流的漏诊率达33%

对高危儿童推荐自下（先VCUG）而上（再肾静态显像）和自上而下两种检查方案

Routh等：

进行研究比较了两种方案

指出自上而下方案较自下而上方案辐射量大、费用高、敏感性低

目前多建议对高危儿先行VCUG检查，若异常再行肾静态显像检查

肾静态显像

可检测出急性肾盂肾炎和肾瘢痕

费用较高，具有一定辐射暴露

该检查不影响急性期治疗，通常建议在UTI后4-6个月进行检查

检查适应症：

反复泌尿系感染，膀胱输尿管反流III-V级

或具有肾瘢痕形成高风险者如超声检测到肾瘢痕表现或临床表现为高血压和白蛋白尿者

写在前面的小患儿检查经过：

该患儿符合非典型／复杂性UTI，复发性UTI

患儿经多次泌尿系感染后行泌尿系超声检查未发现异常

之后行排泄性膀胱尿路造影检查确诊膀胱输尿管反流

参考文献：