患者，男，54岁，因“咳嗽、咳痰”来我院呼吸内科门诊就诊。无既往史和家族史。患者神志清楚，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀，颈静脉充盈，甲状腺不大。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。THR次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病理征阳性。实验室检查：血常规正常；超敏C反应蛋白1.9mg/L↑。胸部拍片显示：双肺纹理增强，左室增大。急诊初步诊断为“肺部感染”，予以抗感染对症治疗。

患者门诊连续输液7天后，症状未见好转，并主诉偶感胸闷气促。遂来急诊留观，予以氧气吸入，候呼吸内科床位。

2.分享理由

肺部感染指包括终末气道、肺泡腔及在内的肺实质炎症，病因以感染最为常见，还可由理化、免疫及药物等引起。一般经过积极的抗感染治疗后，患者的咳嗽咳痰症状会均有改善。但是该患者经过7日抗感染治疗后未见好转，并伴有胸闷气促。且患者吸氧后胸闷气促未有明显改善。这是什么原因呢？值得临床护士深究其本质。

明察秋毫

夜间，护士巡视病房查看患者时，发现患者坐在床上、倚靠床头，便询问患者为何不躺下休息，患者表示坐着胸口感觉舒服些，一躺下就会觉得气促、呼吸不过来。吸着氧气之后，胸口发闷的症状也稍有缓解。随即夜班护士为其测量了生命体征HR次/分，BP/90mmHg，SPO%，R25次/分。这时，夜班护士疑惑了，接班的时候白班护士明明说这个患者是肺部感染，超敏C反应蛋白有点高，其他无特殊。而夜间是一般人们正常休息的时间，而这个患者却坐在床上、倚靠床头，不躺下休息，是因为环境无法入睡，还是有其他原因呢？患者明明吸着氧气，胸闷症状却不能得到完全缓解，这种情况合理吗？患者平卧后出现气促、呼吸困难，单纯的肺部感染会出现这些症状吗？患者是否有其他病史没有告知我们呢？患者伴有胸闷气促的表现有多久了呢？都是在什么情况下发生呢？

抽丝剥茧

带着这些疑惑，夜班护士仔细查看了病例资料和检查结果，详细询问患者的患病经过，了解到患者咳嗽咳痰的症状持续了一个月，多日的抗感染治疗后症状稍有缓解。却在一周前，活动后突发气促伴呼吸困难，坐立休息后有所缓解。其后，在夜间平卧时偶感气促，不能平躺入睡。且每次发作时不能平卧。夜班护士整合病史资料后，发现患者胸闷气促的症状主要在活动后和夜间出现，且发作时不能平卧。单纯的肺部感染是不会导致患者不能正常平卧休息。那会是什么原因呢？此时，目光移到胸部拍片检查，报告显示左室增大，但是没有做心脏彩超。突然，灵光一闪，这不就是心源性呼吸困难早期的两种表现形式吗？患者所表现的正好符合劳力性呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难的症状。而且肺部感染可增加机体的代谢率，从而提高机体耗氧量而加重心脏负荷，同时由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体交换，造成低氧血症，增加肺动脉压，使右心负荷加重，导致心功能不全。那是不是要建议医生排查一下患者心脏的问题呢？

直击真相

带着疑惑和思考后的结论，夜班护士通知值班医生，经过积极的沟通后，患者完善了心电图、NT-proBNP，心脏彩超等检查。心电图提示窦性心动过速；NT-proBNPng/L；心脏彩超提示全心扩大并收缩功能减低，肺动脉压力增高，左心EF值30%。急诊即以“心功能不全”收入心内科，患者于5日后康复出院。因为有效的护理观察和评判性思维，我们拨云见日、层层推理，及时找到了患者的病因所在，为患者实施正确有效的治疗措施节省了时间，也保证了患者的安全。

如何做好临床护理观察？

医院中危重患者最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室。作为急诊科护士，做好病情观察和风险识别，往往可以为危重患者的抢救赢得时间。临床护理观察是一项系统工程，是护理专业发展的重要组成部分，也是临床护士工作的重要内容。在临床中，患者的症状和体征常表现在外，成为现象；疾病本身及其病因却深藏其内，成为本质。病情的变化是动态的，本质总是在不断的显露出来，变成新的现象，这时临床护理观察就显得尤为重要。作为急诊科护士，如何能在繁忙的工作中做好病情观察呢？首先，要善于观察，善于提问，主动关心患者，重视患者的主诉、精神、活动和食欲等相关信息。其次，综合利用病史信息和检查结果，对病情进行整体性评估，动态性观察。最后，学会运用科学的评估工具，保证观察的客观性和准确性。

评判性思维的重要性

现象露于外，用感官即能感知；本质藏于内，靠思维才能把握。把观察和思考结合起来，在观察中思考，在思考中观察，遇到不能解释的临床现象时，更要去收集、评估和分析相关信息，运用现有的知识和经验去理性思考，不断质疑、反思和判断，运用逻辑推理和归纳总结的方法，做出最佳护理决策，这就是评判性思维的模式。积极反思和评判性思维有助于我们得出最合理的结论和做出最正确的决定。作为临床护士，我们要主动评估患者存在或潜在的健康问题，整合资料，综合分析，运用评判性思维对患者的健康问题进行周密的思考和分析，不断质疑、假设和推理，以求得正确的结论，从而执行正确的临床决策，提高临床护理质量。

（华中科技大学同医院冯梅）

[参考文献]

[1]秦小芬,陈嘉,郭佳,王秀华,陈彦颖.视觉艺术训练对护理学硕士研究生临床观察能力的影响[J].护理学杂志,,33(07):69-71.

[2]段艳萍,胡俐,丁银华.急诊护理中批判性思维的形成及应用效果研究[J].世界最新医学信息文摘,,18(72):-.

精彩内容推荐：

老护士说：病情观察也需要“顺藤摸瓜”，找“真凶”！

找不到“真凶”，我们就找“同行者”！

越用药心率越快是怎么回事？

什么？反复除颤不下百次！关于电风暴你了解吗？

不容小觑的并发症——电解质紊乱

温馨提示

投稿邮箱：hulizixun