当前位置： 肠道感染专科治疗医院 >> 肠道感染预防 >> 一例支气管扩张症合并感染的病例分析
支气管扩张是慢性气道损伤引起支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏所导致的一支或多支支气管不可逆性扩张。在欧美国家，一般将支气管扩张划分为囊性纤维化与非囊性纤维化性支气管扩张两大类。我国多为非囊性纤维化性支气管扩张。随着高分辨率CT(HRCT)成为诊断支扩的主要手段，使支扩的诊断更为容易且敏感，一部分被漏诊的支扩得以确诊，发现一些常见病如慢性阻塞性肺疾病常伴发支扩。意大利学者根据MEDLINE资料分析，支扩总的发病率不明，但随年龄而增长，治疗的目的在于抑制感染与炎症的恶性循环，减少急性发作频率，提高生活质量。
1病史摘要
患者，男，82岁。因“反复咳嗽、咳痰40余年，气促1年，加重10天”入院。入院查体：体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压98/66mmHg。神志清楚，正常面容，皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未扪及肿大颈静脉正常。胸廓对称无畸形，无局部隆起或凹陷，胸壁无压痛，呼吸节律规整，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音减弱，可闻及干啰音，左肺底可闻及少量湿啰音。心界不大，心率96次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。患者诉1月余前因诊断“病毒性脑炎”在外院住院，住院期间行肺部CT检查提示：右肺中叶、下叶背段支气管扩张感染？行纤支镜检查因刺激性咳嗽未能完成，未予抗炎治疗，为求进一步诊治来本院门诊就诊。
辅助检查：肺部CT检查提示：右肺中叶及下叶背段支气管扩张并感染。
入院诊断：1、支气管扩张症并感染
2、慢性阻塞性肺疾病 急性加重期
出院诊断：1、支气管扩张症并感染
2、慢性阻塞性肺疾病 急性加重期
2治疗过程
患者入院后给予加强痰液引流、平喘、抗感染及止血、对症支持治疗，初始抗感染方案为头孢哌酮钠他唑巴坦2..25g/次，tid联合克林霉素0.6g/次，bid。抗感染9天后，患者2次痰培养结果均为阴性，咳嗽咳痰症状明显减轻，喘息症状缓解。听诊双肺未闻及湿罗音，将抗菌药物降阶梯为头孢他定2g/次，bid，继续抗感染治疗。入院第15天，患者无发热，咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难等。情况良好。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。病情平稳，予以出院。
3讨论：
根据《抗菌药物临床应用指导原则》[3]，在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见，同时也不能排除常见病原菌，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等。根据《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（草案）》[4]，患者有近期住院史并近期使用抗菌药物，存在铜绿假单胞菌感染危险因素，但也不排除存在AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）常见病原菌感染，如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、肠道阴性菌，金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。综上所述，患者此次感染的致病菌以革兰阴性菌为主，如铜绿假单胞，肺炎克雷伯菌；其次为革兰阳性菌，如肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌等。因患者长期间断使用抗菌药物，且治疗效果不佳，不排除存在耐药致病菌，如产ESBLS（超广谱β-内酰胺酶）的革兰阴性菌，耐药肺炎链球菌等。
在痰细菌培养药敏结果未出来之前，经验性选择抗菌药物应覆盖以上致病菌。《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（草案）》提到，选择抗菌药物主要依据急性加重的严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性。对于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，需要静脉用药时，可选择环丙沙星或抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。《临床抗感染药物治疗学》[3]提到，支气管扩张急性感染期，应根据患者症状、体征、痰液颜色以及细菌培养结果选择抗菌药物，按病情轻重决定抗菌药物的用量，以及是否需要联合用药，但应注意厌氧菌及真菌感染的存在与否。同时要注意积极控制感染必须与积极清除痰液相结合。
铜绿假单胞菌往往是主要致病菌，通常需要替卡西林＋氨基糖苷类抗菌药物。可选用第3代头孢菌素（如头孢他啶、头孢哌酮等）联合具有抗假单胞菌活性的氨基糖苷类抗菌药物（如丁胺卡那、妥布霉素等），亦可选用含β内酰胺酶抑制剂的抗菌药物，如替卡西林/克拉维酸钾、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等，必要时联合氨基糖苷类抗菌药物。
此治疗方案中，选择头孢哌酮钠他唑巴坦钠，可以覆盖大部分产酶的革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和其他克雷伯菌属、流感嗜血杆菌等，革兰阳性菌，包括肺炎链球菌和其他链球菌、金黄色葡萄球菌等敏感菌，以及拟杆菌属等厌氧菌。克林霉素对敏感的革兰阳性菌和厌氧菌有较好的抗菌活性，并且在痰液中浓度较高，具有穿透痰液中黏蛋白的能力，有助于肺部感染的控制。此方案覆盖了大部分导致COPD急性加重期细菌感染的常见病原菌。
4总结分析：
支气管扩张的致病原因比较复杂，不同年龄阶段的人群的发病原因也不同，处理不好会引发严重的疾病，所以一定要谨慎对待，应在了解支气管扩张的病因的基础上开展正确的治疗。慢性阻塞性肺疾病临床检出率不断提高，因该病因所诱发的支气管扩张患者常伴随严重的通气功能障碍，其预后情况往往较差。针对老年患者则需给予格外鐧界櫆椋庢不鐤楄鑺卞灏戦挶澶╂触鐧界櫆椋庡尰闄?
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