随着真菌感染发病率和死亡率的日益增高，该类感染性疾病逐渐引起临床重视。目前真菌感染的诊治管理仍面临很多困难与挑战。医院急诊也会遇到需要处理的真菌感染病例。

医院及医学院Wilson博士等为此撰写一篇综述，就四种真菌感染性疾病「耶氏肺孢子菌肺炎、隐球菌性脑膜炎、念珠菌血症和过敏性支气管肺曲霉病」常见临床表现及诊治管理做一总结，旨在指导临床医生规范管理这类感染性疾病，以期更好地改善患者的预后。该篇综述于近期发表在BritishJournalofHospitalMedicine杂志上，现将主要内容编译如下。

1.1病例回顾

男性，32岁，气促、发热3周就诊于急诊。既往6个月体重减轻、乏力、反复感染史。患者活动后气促加重，甚至难以支持短距离行走。已知HIV感染史，且未经抗逆转录病毒治疗。

1.2背景

耶氏肺孢子菌（Pneumocystisjiroveciipneumonia）是一种定植于人类肺部的病原体，主要在免疫缺陷人群引起疾病。既往认为肺孢子菌为一种原虫，现将其归类为真菌。耶氏肺孢子菌肺炎是一种机会感染性疾病，可见于HIV感染者，且在其他免疫缺陷患者中日益增多，如自身免疫病患者、器官移植接受者、肿瘤患者或慢性肺病患者。

1.3诊断

影像学检查缺乏敏感性和特异性，不能单凭影像学检查诊断耶氏肺孢子菌肺炎，其他感染可能会呈现近似影像学表现，包括病毒性肺炎、细菌性肺炎、分枝杆菌性肺病、肺卡波西肉瘤等。

耶氏肺孢子菌肺炎经典胸部X线片表现为双侧肺部或弥漫性毛玻璃样影，胸片有时也可无异常，特别是在疾病早期。气胸是该病一种公认的并发症，且与不良预后相关。高分辨率CT最常见的表现为弥散性磨玻璃外观，呈斑片状分布。

由于该病影像学表现特异性不强，因此有必要进一步行微生物病原学检查。应当从下呼吸道取样化验，包括支气管肺泡灌洗液或肺深部痰液。辅助指标如血清1,3-β-D-葡聚糖（真菌细胞壁成分）具有排他性诊断作用，敏感性达96%；该类患者乳酸脱氢酶水平通常升高，但该指标不具有特异性。

耶氏肺孢子菌不能在体外培养，因此病原学证据可通过组织化学法或免疫荧光染色法获得。支气管肺泡灌洗液PCR检测敏感性达98.3%，特异性达91%。初步化验阴性且经验性治疗无效者，可考虑在胸腔镜辅助下行肺活检（诊断敏感性达95-98%）。

1.4治疗

疑似耶氏肺孢子菌肺炎时，获得病原学结果前应给予经验性治疗。提示预后不良的因素包括：低氧血症、合并肺感染、乳酸脱氢酶水平升高、双侧肺广泛受累以及肺泡-动脉血氧梯度大于30mmHg。

复方磺胺甲恶唑仍是治疗耶氏肺孢子菌肺炎的一线药物，起始剂量应为每日mg/kg，分3-4次给药，治疗3天后可降至每日90mg/kg。替代方案包括口服喷他脒或克林霉素联合伯氨喹。使用复方磺胺甲恶唑或伯氨喹之前应检测葡萄糖6-磷酸脱氢酶的水平。

对于严重低氧血症（动脉PaO29.3kpa/70mmHg或更低）者，应考虑添加糖皮质激素。类固醇药物可降低病原体死亡引起的炎症反应所致的病情恶化。HIV感染者的疗程（包括使用糖皮质激素）为21天，大多数患者在治疗后7天内开始对治疗有反应；实体器官移植接受者或癌症患者治疗更短疗程（14天）可能有效。

2.1病例回顾

女性，41岁，头痛、发热、呕吐3周就诊于急诊，就诊时意识不清。患者既往HIV感染史，抗逆转录病毒治疗依从性差。最近一次CD4细胞计数化验为9个月前，数值是93细胞/mm3。

2.2背景

隐球菌性脑膜炎（Cryptococcalmeningitis）是免疫缺陷患者常见的机会性感染。新型隐球菌是一种环境中存在的真菌，患者可能是通过吸入空气中的真菌孢子感染。最初肺部感染通常无症状，但病原体可能扩散至肺外，特别是中枢神经系统，这取决于宿主免疫和最初的感染部位。

患者通常免疫功能受损，HIV感染是最常见的易感因素。隐球菌病最常见的表现是亚急性脑膜脑炎，也有患者表现为肺炎或播散性大量脐形皮损。在HIV感染者中，大多数隐球菌病患者的CD4计数小于个细胞/mm3。

2.3诊断

疑似隐球菌病时，最有用的筛选试验是血清或脑脊液的隐球菌抗原检测。若该病疑似程度较低，血清隐球菌抗原阴性一般足以排除隐球菌病。

隐球菌性脑膜炎患者常表现有颅压升高，伴有淋巴细胞性脑脊液和脑脊液蛋白升高。个别情况下，特别是在免疫功能严重受损的患者中，脑脊液分析可能是正常的。脑脊液涂片墨染后显微镜镜检可见隐球菌细胞。新型隐球菌可从脑脊液、血液或偶尔其他部位取样行真菌培养获得阳性证据。

CT成像可表现为正常或显示脑膜增强、「隐球菌瘤」、脑水肿或脑积水。MRI对于发现「隐球菌瘤」敏感性更高。

患者不良预后特征包括脑脊液低白细胞计数、脑脊液中隐球菌抗原呈高滴度，以及颅内压升高和患者意识不清。

2.4治疗

该病的早期识别与早期治疗对降低死亡率至关重要。治疗方案为两性霉素B（最好是脂质体制剂）静脉给药，辅以氟胞嘧啶治疗（可加快脑脊液杀菌速度并降低患者死亡率）。一般来说，两性霉素B静脉给药辅以氟胞嘧啶强化治疗2周后，改为口服氟康唑8周巩固治疗。

如果好转缓慢或预后不良，可在2周后再次进行腰椎穿刺，真菌培养阳性提示复发风险较高，这类患者需要延长强化治疗时间。若脑脊液压力大于mmH2O，应使脑脊液压力降低50%或降至mmH2O。

对于所有隐球菌性脑膜炎患者，若出现神经功能恶化，应再次进行腰椎穿刺。若脑脊液压力持续升高，可考虑重复腰椎穿刺或脑脊液引流/分流以降低压力。有证据表明，隐球菌性脑膜炎患者开始抗逆转录病毒治疗通常应推迟至至少4周的抗真菌治疗完成后，以降低免疫重建炎症综合征造成的风险。

3.1病例回顾

男性，32岁，发热、视物不清2周于急诊就诊。既往克罗恩病史，并接受过小肠切除术，因短肠综合征接受完全肠外营养治疗。

3.2背景

目前，由念珠菌引起的卫生保健相关感染的发生率显著上升。念珠菌是患者皮肤、胃肠道、呼吸道、女性生殖道和留置导尿管中尿液的正常定植菌。念珠菌引发的感染轻重不一，轻者累及皮肤黏膜、重者自血液侵入性感染可累及几乎任何器官。

使患者易患念珠菌血症的因素包括：中性粒细胞减少症、恶性肿瘤、化疗、抗菌治疗、肠外营养、复杂的腹部手术、在重症监护室的长期住院以及使用静脉导管。一般来说，白色念珠菌对氟康唑敏感，而光滑球念珠菌、克柔念珠菌等许多非白色念珠菌菌种往往对氟康唑耐药，随着氟康唑的使用而感染率增加。

3.3诊断

念珠菌可在常规血培养中生长，但即使在确诊为念珠菌血症的患者中，血培养的检测敏感性也很低。生物标记物非培养法诊断检测逐渐受到

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