这些年，你都踩过哪些滥用抗生素的坑？希望这篇文章能解开你心中的迷惑，避开所有的坑。

由于接受教育的差异，由于临床诊治水平的差异，由于个体经历的差异，医生对是否有细菌感染的结论存在对立面，这就是儿科细菌感染斯诺命题现象的本质。

关于抗菌药物的使用，医院医院的高；不发达地区使用率比发达地区高；父母文化程度低的孩子使用率比父母文化程度高的孩子高；儿童使用率比成人高；医院从事西医工作的使医院的高。

一、细菌感染的定义：细菌感染是指致病菌或条件致病菌侵入血循环中或组织中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身性或局部性感染。

二、细菌感染后的免疫：细菌入侵人体，人体的免疫反应可分为非特异性免疫反应及特异性免疫反应两种，后者又可分为细胞免疫与体液免疫两方面。第一道防线属于非特异性免疫，人体的中性粒细胞吞噬细菌属于非特异性免疫，中性粒细胞吞噬细菌时，通过中性粒细胞内多种因素(如过氧化物酶、补体等)共同作用将菌杀死。如果缺乏某一种酶(过氧化物酶)，虽然吞噬功能正常，但不能将吞噬的细菌杀死，甚至还可将细菌携带随其游走，使感染扩散。因为机体需要中性粒细胞来吞噬细菌，所以骨髓会加大生产粒细胞，边缘池的粒细胞也会释放到循环池，所以细菌感染会导致中性粒细胞比例升高。第二道防线属特异性免疫，主要通过淋巴细胞实现，淋巴细胞包括T淋巴细胞(T细胞)、B淋巴细胞(B)和自然杀伤细胞(NK细胞。)。T细胞和B细胞最初都来源于造血干细胞。然后T细胞是随血循环到胸腺分化成熟，而B细胞在骨髓中分化成熟。T细胞接受抗原刺激后，分泌细胞因子，参与细胞免疫，而B细胞接受抗原刺激后产生抗体，参与体液免疫。而NK细胞不需要依赖抗原刺激，可自然的发挥细胞毒效应来杀伤靶细胞。

细菌侵入人体后是否引起感染，与人的防御、免疫功能，细菌的毒力及数量有关。完整的皮肤和粘膜是防止细菌侵入人体的天然屏障。当机体免疫功能下降时，就不能充分发挥免疫反应去吞噬杀灭细菌，即使入侵的细菌量较少，致病力不强也能引起感染，条件致病菌所引起的医源性感染也逐渐增多。毒力强或数量多的致病菌进入机体，引起败血症的可能性较大。

三、细菌感染的诊断：

1、金标准当在血液或其他体液、冲洗液培养出细菌，是诊断细菌感染的金标准，也是直接的标准。细菌感染多为单一种细菌感染，当同时培养出两种细菌时，要警惕标本污染的可能性，因为一山难容二虎，一个机体也难容两种细菌同时感染，除非免疫力比较差的人群。当培养为阳性时，首先要看细菌的量，其次要排除假阳性。如果培养出机会致病菌，为假阳性的可能性很大。机会致病菌详见下表：

临床上鼻咽部咽拭子培养，培养出肺炎链球菌的机会为15~30%。因为肺炎链球菌在咽部属于机会致病菌，看到阳性结果不要自以为拿到了使用抗菌药物的尚方宝剑，需不需要使用抗菌药物主要还得看临床。

2、间接的标准是各种炎症指标升高，但一定要排除假阳性。如血白细胞、C反应蛋白、降钙素原升高，为主要的间接指标。白细胞介素、血沉、血清铁蛋白、D-二聚体等也和感染相关，可以作为参考的指标。假阳性的判断，请回去复习精准解读儿童血常规、精准解读儿童C反应蛋白、精准解读儿童降钙素原。

3、临床标准主要与医生判断相关，遇到下列情况，考虑为细菌感染可能。

①、肺炎患者病毒性肺炎是不用抗菌药物的，临床上有半数以上的肺炎属于病毒感染引起；

②、有黄色鼻涕；咳黄色痰；皮肤创口有脓性分泌物；白细胞和病原（细菌或病毒或其他）战斗后，病原体残片和白细胞被排出到鼻涕中，呈现出黄色或者绿色，白细胞可能导致鼻涕呈现黄色，而白细胞内的酶反应后（杀灭病原）呈现绿色。所有黄色鼻涕不是细菌感染所特有。黄浓痰多为细菌感染；脓性分泌物为细菌感染引起，作培养时，抽取脓性分泌物去培养是错误的，拿创口周围的拭子去培养也是错误的，正确做法是把脓液冲洗干净后，取新鲜组织创面的拭子去培养。

③、病程长，病程反复；不一定为细菌感染，肺炎支原体、肺炎衣原体感染的可能性也很大。

④、有细菌感染临床表现：寒战、畏寒；持续高热难退；精神状态差或全身状况欠佳。

医院的医生，会经常对就诊小孩的父母说，你孩子喉咙发炎，所以需要用抗生素。其实喉咙发炎根本就是个伪命题，正准备专门一篇讲喉咙发炎相关问题。

四、滥用抗菌药物的危害：

1、抗菌药物多有肝肾毒性，损伤肝肾功能；

2、抗菌药物多有消化道反应，引起腹痛、呕吐等不适；

3、抗菌药物可以引起过敏反应，严重可引起过敏性休克；

4、抗菌药物可以杀死人体内的正常细菌，导致菌群失调，可引起抗菌药物相关性腹泻，导致二重感染；

5、抗菌药物对人体来说是一种抗原成分，在某些情况下可以引起免疫风暴；

6、滥用抗菌药物可以诱导细菌耐药，也会导致机体再次使用抗菌药物无效机会增加。

7、某些抗菌药物可导致骨髓抑制、听力损害等严重并发症。

五、细菌感染的常见临床表现：

1、寒战、畏寒；

2、持续高热难退；

3、精神状态差，全身状况欠佳；

4、有脓性分泌物；

5、血液或其他体液、冲洗液培养出细菌；

6、肝脾肿大；

7、特殊细菌导致的特异性皮疹，流脑的淤点淤斑，丹毒样皮疹；

8、病理组织有中性粒细胞浸润，又叫炎性浸润，多与细菌感染相关。

六、抗菌药物的使用：

1、发热小于3天，无明确细菌感染时，不用抗菌药物；

2、发热大于5天，不能明确排除细菌感染时，选用抗菌药物；

3、符合金标准时必须使用抗菌药物；

4、间接标准时，排除假阳性后应该使用抗菌药物；

5、临床标准主要看临床经验。

细菌可以学会和人类和平相处，同呼吸，共命运，于是就有了条件致病菌。条件致病菌，和人体是同一战线的，一起阻碍常规致病菌的入侵。咽拭子查到肺炎链球菌，多为条件致病菌；化脓性扁桃体炎脓点周围的细菌多为条件致病菌，条件致病菌围成一圈，阻碍常规致病菌的入侵。是否使用抗菌药物，需要动态来观察。如病情向好的方向发展，就算细菌感染，也无需用抗菌药物。

七、经常被滥用抗菌药物的疾病：

1、疱疹性咽峡炎咽峡部出现疱疹，合并着咽峡部组织损伤，疱疹性性咽峡炎查血常规+CRP会出现白细胞高，可高达20*10^9；会出现中性粒细胞为主，占60~75%；会出现CRP升高，可高达50~70mg/L。目前，因疱疹性咽峡炎使用抗菌药物的医生还很多，申辩的理由就是无法排除是否合并细菌感染。哎，永远叫不醒装睡的人。更过分的是明确诊断疱疹性咽峡炎的病人，竟然还使用奥司他韦！

2、手足口病手足口病一样引起咽部组织损伤，一般情况下程度较疱疹性咽峡炎轻，一般只引起血白细胞、C反应蛋白轻度升高。但这并不影响部分医生使用抗菌药物。记得曾教授说过，很多重症手足口病就是因为使用抗菌药物后引起。抗菌药物对人体来说是一种抗原成分，在某些情况下可以引起免疫风暴。多么痛的领悟！但个人力量难以改变现状，我们知道他们在滥用抗菌药物，他们也知道他们在滥用抗菌药物，他们知道我们知道他们在滥用抗菌药物，我们也知道他们知道我们知道他们在滥用抗菌药物，但是他们依然在滥用抗菌药物。

3、病毒感染早期病毒对机体的入侵，机体必须作出应激反应，病毒感染第一天，血常规白细胞多数为升高的，中性比例也不会突然下降。引起幼儿急疹的人类疱疹病毒6型尤为明显，乙型脑炎病毒、呼吸合胞病毒、EB病毒等也是这样。

4、急性胃肠炎（呕吐后就诊）合并呕吐的急性胃肠炎，在门诊被滥用抗菌药物的概率非常高。当一个医生发现患者血常规白细胞升至20*10^9以上，中性比例达80%以上，尽管CRP正常，也很难抑制使用抗菌药物的冲动的。但当我们知道，呕吐是由胃肠道受体、化学感受器触发带、前庭中枢收到刺激，传达给延髓内的呕吐中枢，由中枢给膈神经发指令引起膈肌运动，给迷走神经发指令引起肠道运动，给脊神经发指令引起腹直肌、肋间肌运动，从而把食物从胃里呕吐，这对机体的应激反应非常大。机体应激反应时，就如同吹响了战斗的号角，必须立即进行战斗动员，首先动员的是白细胞。白细胞在机体内有三种形式存在，即骨髓池（包括分裂池、成熟池、贮存池）、循环池、边缘池(也叫储存池、血管内皮池)，循环池和边缘池的白细胞可以相互转换的，血常规的白细胞是测量循环池的白细胞。机体应激时，会动员骨髓池生产，但生产需要时间，最直接的就是动员边缘池的白细胞释放入循环池，而边缘池的白细胞主要以中性粒细胞为主。所以呕吐应激时白细胞升高，中性比例升高，其实就是应激反应引起而已，并不是细菌感染。因为C反应蛋白升高多在应激6小时后开始升高，所以患者就诊时C反应蛋白通常不高或轻微升高。

5、使用糖皮质激素期间在遥远的15年前（年），当时是抗菌药物、激素群魔乱舞的时代，没有抗菌药物使用率的限制，没有处方点评不合理使用激素。我接诊了一个在门诊间断输液半个月的患儿，家人说细菌感染一直控制不好，她看的医生今天休息，所以找坐急诊的我帮开输液。当时的我还很年轻，头发还很浓密，体重还没超重。我例牌看一看小孩的诊治经过，小孩输液用的帅诺（头孢他啶的商品名，早就成过去式了）+地塞米松针（最常用的糖皮质激素），不输液时口服的是世福素颗粒（通用名头孢克肟，听说是原研药，现在仍在使用），小孩间咳嗽，肺部无啰音。我分析是糖皮质激素引起的白细胞升高，非细菌感染引起，咳嗽不除外感冒后咳嗽，建议停用抗菌药物，一周后复查血常规。也许是我真诚的眼神和善良的外在感动了她，她竟然听从了我的意见。果然，一周后，血常规恢复正常，咳嗽基本缓解。糖皮质激素其中一个作用就是刺激骨髓造血系统，使血白细胞升高，但是却降低其游走、吞噬、消化及糖酵解的作用，因此减弱白细胞对炎症区的浸润与吞噬活动。

6、其他除以上五种情况，凡是能引起血白细胞、C反应蛋白、降钙素原假阳性升高的疾病，都会有医生滥用抗菌药物。还有医生陈旧观念来不及更新，也是滥用抗菌药物的源头。就如有人的地方就有江湖，有疾病的地方就有滥用抗菌药物。

综上所述，小朋友看病时，遇到一个能担当、肯担当、敢担当的有医者仁心的医生是多么的幸运。不错，我就是其中之一！

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