有什么别有病，缺什么别粒缺……所谓「粒缺」，就是粒细胞缺乏症，如果有患者粒缺了，或者粒缺伴发热了，你该怎么办？别着急，今天的朝花夕拾栏目就带大家回顾一下粒缺伴发热这个话题。

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叮~危急值回报！

患者中性粒细胞0.5×10^9/L。于是你碰上「粒缺」。

粒细胞缺乏

中性粒细胞减少（neutropenia）指外周血的中性粒细胞绝对值（absoluteneutrophilcount,ANC）2.0×10^9/L。ANC0.5×10^9/L时称粒细胞缺乏（agranulocytosis，以下简称「粒缺」）。

感染的治疗和预防是处理粒缺的核心原则。循证医学研究表明，ANC减少的程度平行于发生感染的几率，粒缺时感染几率大大增加。不仅如此，粒缺伴感染病情常较为凶险，早期感染难以通过临床与一般病人区别，病情进展迅速，严重感染发病率高，且可突然发生败血症。患者可在获得明显微生物感染证据前死亡。

粒缺伴发热

粒缺感染常伴发热。粒细胞缺乏性发热（febrileneutropenia,FN）指：单次体温≥38.5℃；或体温38.0℃且持续1h以上。多数发热由感染引起，其他原因包括：药物反应、肿瘤增殖、炎症反应、输血等。

患者的感染倾向决定临床处理措施。开始治疗前，应对粒缺发热患者发生感染的风险进行评估。风险分层见下表（NCCN，）：

粒缺伴发热患者的感染风险评估(1)

注：

（1）此评估法用于评估化疗后粒缺性发热患者。

其他因素引起的粒缺性发热可暂按高危处理。应行骨穿以确定骨髓中性白细胞储备情况——如储备不充足，则按高危处理；如储备充足，继续观察患者，如伴发感染，在排除其他严重疾病的情况下，处理可同一般人群。

（2）其他复杂情况：急性粒细胞白血病（AML）化疗诱导缓解期；异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）预处理期；血液动力学不稳；口腔、胃肠道黏膜炎；腹痛、恶心呕吐、腹泻等胃肠道症状；新发生的神经、精神状态改变；血管内导管相关性感染、败血症；未控制的癌症；慢性阻塞性肺病。

（3）MASCC感染风险评估

高风险：MASCC21，应入院予经验性治疗；

低风险：MASCC≥21，可口服给药和/或门诊经验性治疗。

病原学

主要为肠道细菌移位。

细菌：

G-菌：较常见，应尤其注意铜绿假单胞菌；

G+菌：多与置管相关，常见表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。

真菌：

多见于应用广谱抗生素、免疫力低下的患者；

多为念珠菌、曲霉菌；

疑有真菌感染应开始抗真菌治疗。

一般处理

停止可能导致粒缺的因素，如药物等；

注意口腔、肛周卫生，避免损伤——含抗生素的漱口水、高锰酸钾坐浴、大便软化剂、避免测肛温及直肠检查等。

初始治疗

?初始经验性治疗

应考虑感染风险（见上）、可能的病原及部位，患者器官功能、药物过敏情况，抗生素方案是否足够广谱、强力，当地病原耐药性、用药史等。

任何经验性用药方案均应覆盖铜绿！

1.静脉抗生素

2.口服抗生素

用于低风险患者。

环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸

青霉素过敏者：环丙沙星+克林霉素

?附加治疗

初始后调整

根据病情进展及微生物结果调整：

每日查体，及时发现可能感染部位。重点检查：皮肤、咽喉部、肺部、肛周，以及静脉导管部位；

根据培养结果，结合感染部位及药敏结果调整，但仍需保持广谱抗菌性；明确病原前无需变更，应继续评估，尽快明确病原；

发热持续3-5d且疾病有进展时，需更换抗生素；如血液动力学不稳，应拓宽抗菌谱，覆盖耐药G-菌、G+菌、厌氧菌和真菌；

如初治方案含万古霉素但缺乏G+感染证据，应在应用抗生素2-3d停药；

3-5d内体温正常的低危患者，改为序贯口服抗生素；

高危患者如4-7d后仍有发热，应加经验性抗真菌治疗。

疗程

病原已知：至少1个标准疗程；

病原未知：停药时间取决于发热是否缓解及骨髓状态，见下表：

?其他治疗

粒细胞集落刺激因子（G-CSF）：可有效改善临床结局，一旦出现粒缺发热即可开始使用。也可在肺炎、经验性抗生素疗效不佳、侵袭性真菌感染时开始。剂量：5-10μg/(kg.d)/IH

参考资料：

1.八年制《内科学》

2.《协和内科住院医师手册》

3.uptodate数据库

4.指南：nccn

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题目来源：临床执业医师资格考试往届真题

本期主播：白肉血肠

作者：Mandy

审阅：医院血液科曹欣欣副主任医师

编辑：小二仙草