肝衰竭是ICU急危重症之一，死亡率高。

整理：耳冬臣

来源：医学界急诊与重症频道

ICU曲霉感染病死率高

在过去几十年中，ICU患者侵袭性真菌感染（invasivefungalinfections，IFI）的发病率不断增加，医院获得性感染的8%-15%，在美国，念球菌血症已跃居院内血源性感染的第四位。研究显示，器官移植受害者真菌感染的发病率为20%-40%，而艾滋病患者发生真菌感染可能性高达90%。

ICU患者侵袭性真菌感染的重要病因以念珠菌和曲霉为主，分别占91.4%和5.9%。侵袭性念珠菌感染的病死率达30%-60%，曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。

ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素

①ICU患者病情危重且复杂；

②侵入性监测和治疗手段的广泛应用；

③应用广谱抗菌药物；

④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病；

⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；

⑥器官移植广泛开展；

⑦肿瘤化/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；

⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长。

肝衰竭合并侵袭性肺曲霉菌病（IPA）发病率约5%，与血液恶性肿瘤IPA发病率相似。肝衰竭合并IPA病情危重，感染对肝功能恶化带来的危害可能高于药物引发的肝损伤加重，必须尽快控制病灶。

肝衰竭合并侵袭性肺曲霉菌病（IPA），确诊难度大

肝衰竭是指急性肝细胞大量坏死或进行性的功能减退，出现严重肝功能损害、黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等，更是以肝脏功能衰竭为主的多脏器功能的衰竭，死亡率高，是ICU急危重症之一。

注：图为肝衰竭时间与治疗策略关系。肝衰竭的易感因素包括：肝衰竭患者免疫功能改变而导致的防御机能减退；临床诊疗过程中的各种侵袭性操作，为病原体的入侵提供了条件（人工肝）；激素、抗生素的使用等。

肝衰竭合并IPA诊断难度大

①原发病重，掩盖感染症状；

②免疫低下，炎症反应弱，缺乏特征性症状；

③常混合细菌感染，易混淆；

④凝血功能障碍，无法获得感染组织；

⑤一旦合并IPA，即刻危及生命，缺乏足够的时间来诊断。

重症患者侵袭性真菌感染（IFI）的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学检查四部分组成，组织病理学仍是诊断的金标准。但肝衰竭患者凝血异常，使组织病理学检查十分困难。

肝衰竭患者早期诊断IPA的相关线索

①宿主因素：肝衰竭患者有激素、长期广谱抗生素、侵入性操作肝性脑病、消化道出血史等。

②临床症状：抗生素无效的发热、肝功能异常恶化、血氧分压下降。

③影像学表现：结节或团块影、晕征或空气新月征。（应高度警惕）

预警因素及指标

中性粒细胞数0.5x10^9/L，持续10d，T38℃或36℃，伴有：

①2月内中性粒细胞减少，10d；

②1月内免疫抑制剂治疗；

③侵袭性真菌感染病史；

④HIV/AIDS；

⑤移植物抗宿主病表现；

⑥皮质激素应用3W；

⑦慢性基础病、外伤、术后住ICU、长期机械通气、留置导管、胃肠外营养、长期广谱抗生素、糖尿病、肝衰竭；

⑧精神萎靡、心率偏快；

⑨不明原因的消化道出血；

⑩难治性腹水；

?不明原因的病情反复。

肝衰竭合并IPA的药物选择

1.尚缺乏伏立康唑在儿童C级及肝衰竭患者中应用的研究。

2.英国学者研究伏立康唑对严重肝功能障碍患者的影响：①69%的患者出现肝功能异常，转氨酶升高占35%，胆汁淤积站15%，两者均有占45%；②CTC分级，所有患者均为严重的反应；③初始负荷剂量4.5毫克/千克和肝毒性的风险之间有相关性；④伏立康唑应慎用于严重肝功能不全。

3.我们肝衰竭伏立康唑使用病例中，均存在严重不良反应，精神症状，绝大部分都需要停药。

4.缺少卡泊芬净在肝衰竭患者中应用的询证学依据：①43例HBV相关肝衰竭，卡泊芬净首剂70mg，后35mg每日，2周内全部死亡；②我院37例肝衰竭合并IPA患者存活8例，4例患者卡泊芬净首剂70mg，后50mg每日，2例患者米卡芬净mg每日，2例卡泊芬净联合伏立康唑。

5.联合治疗，不常规推荐联合治疗做为主要的治疗方法。

6.需要良好的前瞻性、随机对照临床试验支持：①良性美素B初始治疗失败，接受伏立康唑（n=31）或伏立康唑联合和卡泊芬净（n=16）进行挽救治疗IA。联合治疗叫单药治疗增加了3个月的生存率，减少了相关病死率。②伏立康唑联合卡泊芬净首选治疗器官移植受者IA的有效性，治疗组存货90天为67.5%，对照组为51%（P=0.），多因素分析肾移植、烟曲霉感染患者，联合治疗有效（P=0.）。③缺乏联合治疗在肝衰竭患者合并IA的研究资料

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