病例

“Hooligan”是一只17岁的美国短毛猫，绝育母猫。过去2天饮水增多，食欲下降。2年前Hooligan被诊断出患有糖尿病，使用格列吡嗪进行常规治疗。一年内都未再进行血检。偶尔会有尿道感染，出现尿频现象，通常使用抗生素治疗便可恢复。体格检查发现Hooligan出现脱水，同时皮肤松弛（译者注：原文为皮肤紧张）和黏膜发粘。中度牙结石，肝脏肿大。

血清生化分析

GLU↑mg/dL（70.0～.0）BUN↑mg/dL（15～32）CREA↑7.1mg/dL（0.9～2.1）P↑10.6mg/dL（3.0～6.0）Ca10.6mg/dL（8.9～11.6）TP↑9.0g/dL（6.0～8.4）ALB↑4.7g/dL（2.4～4.0）GLO4.3g/dL（2.5～5.8）Na＋mEq/L（～）Cl－mEq/L（～）K＋4.9mEq/L（3.6～5.4）HCO3-↓11mEq/L（13～22）TBIL0.2（0.10～0.30）ALP36IU/L（10～72）ALT↑IU/L（29～）AST↑45IU/L（12～42）CHOLmg/dL（77～）TG96mg/dL（25～）AMYL↑IU/L（～）尿液检查：自然排尿

外观：稻草色、浑浊尿沉渣：比重：1.每高倍镜视野下有20～30个红细胞pH：6.0每高倍镜视野下有0～5个白细胞蛋白：mg/dL每高倍镜视野下有2～5颗粒管型葡萄糖：4+酮体：阴性偶见鳞状上皮细胞和变移上皮细胞胆红素：阴性未见细菌血红素：2+痕量脂滴和碎片

解析

高血糖：从病史看，造成血糖升高和糖尿最可能的原因是糖尿病，尽管应激会加剧血糖升高。从这点看，临床症状表明高血糖症没有得到很好的控制，但是检查血清果糖胺（见Marmalade-病例2）可以评价更长一段时期内的血糖水平。

氮质血症：氮质血症分为肾前性、肾性或肾后性。该病例没有尿路阻塞的临床指征，因此应考虑肾前性和肾性因素。临床检查发现Hooligan脱水，所以至少一部分氮质血症是肾前性的。由于该病例有一定程度的脱水，而且尿液浓缩不良，提示肾脏损伤。在糖尿病没有得到很好控制的病例中，很难确切检测肾功能。尿中的葡萄糖会造成一定程度的渗透性利尿，尿比重降低。同时，尿液中出现的葡萄糖又会增加尿比重，大约每mg/dL葡萄糖使尿比重增加0.。

高磷血症：造成本病例高磷血症最有可能的原因是肾小球滤过率（GFR）下降，无论GFR下降是由于原发性肾功能不全还是肾前性原因造成的。

高蛋白血症和高白蛋白血症：白蛋白合成增加的因素并不常见，高蛋白血症是血液浓缩的结果。这点符合Hooligan脱水的症状。

HCO3-降低：HCO3-下降提示酸中毒。在这个病例中，乳酸酸中毒是由于脱水继发了组织灌注不足，尿毒症性酸中毒也是潜在的原因。尿中未见酮体说明酮症酸中毒不是该病例代谢性酸中毒的主要原因。（请参照第7章更完全的解释）。由于厌食和并发症（有可能是尿道感染，也可能是肾衰），Hooligan肯定也有发展为酮症酸中毒的危险。

ALT和AST轻度升高：参见第2章肝酶的解释，在没有原发性肝脏疾病时，许多肝外因素会造成血清肝脏酶类的升高。一些内分泌疾病（包括糖尿病）可能会造成猫的这些异常。这只猫患肝脏疾病的可能性不大，因为大多数猫的肝脏疾病除了存在肝酶活性升高之外，都以高胆红素血症为特点。老年猫表现为肝酶升高，高血糖和体重减轻，另一个重要的考虑是甲状腺机能亢进。此猫患有糖尿病，无法排除甲状腺机能亢进的可能性。

轻度高淀粉酶血症：淀粉酶对于猫胰腺炎的诊断意义不大。该病例中，虽然不能排除胰腺炎，但是肾小球滤过率下降是最可能导致高淀粉酶血症的原因。

尿液分析

任何病例的血糖浓度超过mg/dL时都会出现尿糖，这是肾脏重吸收的阈值。其他异常如出现尿沉渣、尿蛋白、2+血红素都与尿道炎症相符，特别是前面提到的Hooligan有尿路感染的病史。糖尿病动物易发生尿路感染，这是因为葡萄糖为细菌增殖提供了营养，以及敏感但相对持续性的免疫功能缺陷。为了制定治疗方案，需要做细菌培养和药敏试验。由于怀疑存在肾病，在糖尿病和尿路感染得到改善后应重复做尿液检查。持续出现尿蛋白提示蛋白经肾小球丢失，需监测尿蛋白/肌酐比。反复尿路感染的病史说明肾盂肾炎是造成肾衰的一个潜在因素，即使不存在这样的病史，慢性肾病对于老年猫也是一个普遍的问题。

病例总结和结果

强烈推荐静脉输液治疗和进行尿道影像学检查，但是主人放弃治疗，把Hooligan带回了家。在家中给予阿莫西林和皮下补液。这个病例未继续追踪。

Hooligan的病例说明多个并发症和实验室数据异常会使得诊断更为复杂。在一些病例中，只有治疗开始以后才能对实验室数据做出正确解释。例如，与肾前性氮质血症相比，只有对动物适当补水，才能确定肾性氮质血症的程度。此外，除非纠正尿糖及其造成的渗透性利尿，否则也无法确定肾脏真正的浓缩能力。虽然之前两个糖尿病病例（Marion病例18，Amaryllis病例19）都没有出现氮质血症，即便没有出现不可逆性的肾功能衰竭，患病动物也可能会出现肾前性的氮质血症和渗透利尿导致的尿液浓缩能力降低。

如上所述，相对于糖尿病，造成肝酶升高的原因不太可能是肝脏原发性疾病。肝脏疾病也不能被排除，在没有对可引起肝酶升高的肝外性因素进行评估之前，不推荐进行侵入性检查如肝脏活组织检查。需评价患病动物是否发生了甲状腺机能亢进。与此相似，不能排除胰腺疾病是造成临床症状或肝酶升高的原因，淀粉酶对胰腺炎的诊断来说意义不大。如果仍考虑胰腺炎的可能性，不妨做一个胰蛋白酶样免疫反应（TLI）试验，但是判读结果时需注意肾脏疾病和脱水，因为这个检查结果会受到肾小球滤过率降低的影响。血清胰脂肪酶免疫反应（fPLI）（译者注：原文为cPLI）也可能有助于猫胰腺炎的诊断（Forman）。

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医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。

——清?赵廉《医门补要自序》

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