第二章计划生育与生殖医学技术咨询服务

第三节生殖道感染

一、概述

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生殖道的感染。就是发生在生殖道的感染。男性和女性都可以发生。由于传播途径和感染方式不同，把生殖道感染分为内源性感染、性传播感染和医源性感染三类。生殖道感染后很多人没有症状，但是可以导致一些严重并发症，还会增加宫颈癌和艾滋病的风险。

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（一）分类和传播途径

1.女性阴道内正常情况下有一些微生物寄生，但是不引起感染。如果这些微生物过度生长时，就可能引起生殖道感染，称为内源性感染，包括外阴阴道念珠菌病和细菌性阴道病。

2.妇科检查或手术操作时，引起子宫、输卵管或其他盆腔脏器的严重感染；或者由于消毒措施不严格造成的感染，都被称为医源性感染：

3.通过性交传染的生殖道感染称为性传播感染。除较为见的滴虫性阴道炎外，在我国还包括重点监测的8种性病，即梅毒、淋病、艾滋病、非淋菌性阴道炎、尖锐湿疣、生生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿，在这—类感染中最常见的是性交传播，少数还可以通过妊娠、分娩、哺乳、出生以后母亲和婴儿密切接触等传染；吸毒者通过共用注射器或接触被梅毒、艾滋病病人污染的血液制品传染。

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（二）生殖道感染累及的部位

1.女性生殖道感染包括：

（1）外阴、阴唇、阴道感染如生殖器溃疡（梅毒、软下疳、疱疹）

（2）阴道，如细菌性阴道道炎等病、念珠菌性阴道病、滴虫性阴道炎等。

（3）子宫颈炎、淋病、衣原体感染疱疹等

（4）子宫及盆腔淋病、衣衣原体感染、阴道内的细菌上行感染等。

2.男性生殖道感染包括：

（1）阴茎、阴囊感染，如生殖器溃疡（梅毒、软下疳、疱疹）生殖器疣等。

（2）尿道、睾丸、附睾以及精嗦炎如淋病、衣原体感染等。（见图2—4）。

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（三）生殖道感染常见的临床症状

生殖道感染的临床表现多种多样，当出现下列表现时应引起重视积极就医。

1.阴道分泌物异常，如量增多、颜色或气味异常、分泌物呈脓性或血性。

2.外阴瘙痒。

3.生殖器部位出现溃疡、水疱、糜烂。

4．如果累及泌尿道，还会出现尿道分泌物异常和尿路症状：女性盆腔脏器受累，可有腹痛等。

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（四）生殖道感染对健康的危害

生殖道感染对生殖健康的影响十分严重，甚至威威胁生命，可以导致盆腔炎、男女性不育、异位妊娠以及流产、死产、早产和胎儿先天感染所造成的不良妊娠结局。大多数的生殖道感染既能累及男性也能累及女性，但是对女性的影响更加严重。在贫困地区，生殖道感染及其并发症是女性疾病与死亡的重要原因之一。

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（五）预防

1．防治生殖道感染的意义。生殖道感染是较为常见的一组疾病，感染的人群在不断地增加；而生殖道感染的病原体种类也多，包括病毒、细菌和原生动物等；感染的方式也不同，其中有的是通过性接触传播，有的是通过其他方式感染的；治疗结果也不一样，有的感染通过抗生素或其他药物可以治愈，有的目前还无法治疗。因此，有效的预防非常重要。

2.预防措施。对不同病因和感染途径的生殖道感染的预防措施有所不同。

（1）对经性传播感染的预防。最好的预防方法是选择安全性行为，避免与性传播感染者的性接触。

在健康教育咨询时应提供以下信息：

①坚持正确使用避孕套避孕套既可起到避孕的作用，还有预防性传播感染的作用。只要正确使用，避孕套可以预防大多数的感染。但是要强调每次性交都要正确地使用。

正确的使用方法：每次性交前戴上避孕套；射精后当阴茎仍在勃起状态下将阴茎和避孕套一同拔出；每次性交都应使用新的避孕套。

但是，避孕套并不能预防所有的性传播感染。接触会阴部没有被避孕套覆盖的生殖器溃疡或生殖器疣，仍然会造成性传播感染因为男用避孕套只能覆盖到阴茎，不能遮盖会阴部。

②减少性伴数量。限制性伴数量利于减少对性传播感染的暴露。例如，维持一夫一妻制生活方式，如果双方都没有其他性伴侣，在双方都没有感染的情况下，也就不存在感染的危险。因此，对流动人口、长期外出打工、长途司机等特殊职业和人群，应加强性传播感染生殖道感染相关知识和信息的宣传。

（2）医源性感染的预防。预防经生殖道操作引发感染的措施，最重要的是严格遵守操作规范。手术前详细询问病史、认真进行术前检查尤其是分泌物的检查。术前检查发现生殖道感染（包括无症状者）应积极治疗以后再行手术。严格执行消毒规范和无菌技术。咨询时应告诉受术者，如果在术后出现发热、下腹痛、阴道分泌物异常等可疑感染时，应立刻就医。

在待产时推荐消毒后进行阴道检查、不提倡肛门检查；分娩助产过程严格执行无菌技术。

（3）内源性感染的预防。

①识别易感人群。孕妇和长期口服避孕药者；长期使用广谱抗生素和类固醇激素类药物；糖尿病患者；经常冲洗阴道者容易引起阴道内菌群失调，这些人群容易出现阴道内寄生菌过度生长，而出现生殖道感染。

②预防方法。避免使用清洁剂、消毒剂、中药等冲洗阴道。如果确需冲洗，应由医务人员根据病情决定是否使用。避免过量或长期不合理地使用抗生素。

二、常见生殖道感染

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（一）滴虫性阴道炎

滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫引起的。主要传染的方式是直接传染，就是经性交传染；也可以通过接触被滴虫感染的人污染的浴盆、浴巾、衣物、器械等传染，叫做间接传染。

感染后可出现白带增多，呈泡沫状脓性白带，有腥臭味；还可出现外阴瘙痒、灼痛；个别还可有尿痛、尿频，偶有血尿症状。

就诊时妇科检查可以发现阴道黏膜充血，有散在的红色出血斑点，小阴唇红肿；后穹窿有多量液性或脓性泡沫状分泌物。通过阴道分泌物检查，在显微镜下见到活动的滴虫即可确诊。

告诉咨询对象，如果确诊后，应在大夫指导下进行治疗，尤其是妊娠期和哺乳期；注意卫生，避免交叉感染，治疗期间性交需使用安全套；还需要同时治疗性伴；治疗后无症状，一般不需随访；治疗后有症状，需就医检查，除外再次感染，决定治疗方式。

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（二）外阴阴道念珠菌病（又称外阴阴道假丝酵母菌病）

外阴阴道念珠菌病80％～90％由白色念珠菌感染所致，10％～20％由其他念珠菌感染所致。正常情况下，阴道内存在白色念珠菌，并不致病，当妊娠或是糖尿病患者及长期应用雌激素者，阴道内糖原增多、酸度增高时，念珠菌容易繁殖引起感染；大量长期使用抗生素的人群，抗生素使阴道内正常菌群受到抑制而念珠菌过度繁殖，也可导致念珠菌感染；长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素使机体免疫功能下降而致念珠菌发病。传染方式主要是内源性传染；少部分患者可通过性交直接传染；个别通过接触感染的衣物间接传染。

念珠菌感染后主要表现为阴道分泌物增多，像凝乳状或豆渣样的白带；外阴阴道瘙痒、灼痛，症状重者可有性交痛；累及尿道可有尿频、尿痛。

就诊时妇科检查可以发现小阴唇内面及阴道黏膜充血，上覆白色块状物或膜状物；急性期可见白色膜状物覆盖下受损的阴道壁呈糜烂面及表浅的溃疡。阴道分泌物检查见到念珠菌菌丝和芽孢可确诊。

如果诊断明确，首先应消除诱因如积极治疗糖尿病、及时停用广谱抗生素及雌激素和皮质激素等；可选择局部治疗或全身应用抗真菌药物治疗；如果是妊娠期合并念珠菌病，应建议在医师指导下用药。

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（三）细菌性阴道病

细菌性阴道病是由于阴道内乳酸杆菌减少而其他细菌大量繁殖所致，也是内源性感染的一类生殖道感染。

主要表现为阴道排液增多，有腥臭味。白带呈灰白色、匀质改变。

妇科检查时阴道黏膜无明显充血的炎症表现；但是实验室检查可以发现阴道分泌物pH＞45、阴道分泌物镜检查到线索细胞或胺试验阳性。一般根据分泌物改变加上两项实验室检查即可诊断。

由于细菌性阴道病属于内源性感染的疾病，无须常规对无症状细菌性阴道病患者进行治疗；但是对有症状并确诊为细菌性道病者或无症状但拟行宫腔操作的妇女都应治疗；妊娠期细菌性阴道病与不良妊娠结局如羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产早产有关，任何有症状的细菌性阴道病孕妇及无症状的高危孕妇（有胎早破、早产史）均需治疗。一般不需要常规治疗患者的性伴侣。

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（四）淋病

淋病是一种常见的性传播疾病，由淋球菌引起。主要通过性交传播。非性接触也可以传染，如接触污染的衣物、床上用品、毛巾、浴盆等；患有淋病的孕妇胎膜破裂后继发羊膜腔感染，也可感染胎儿；分娩时脸通过产道，可引起新生儿淋菌性结膜炎等。

如果咨询者有不洁性接触史或间接接触患者分泌物史；男性主要表现尿痛、尿急尿频、尿道口红肿及流出脓性分泌物；女性脓性白带时应建议尽早就诊并做分泌物检查。

如果诊断明确，应由医师根据不同病情采用不同的治疗方案；若是妊娠期需积极筛查并及时治疗。

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（五）衣原体感染

衣原体是一类在细胞内寄生的原核细胞型微生物。成年人主要通过性接触传播；新生儿则由母亲生殖道分娩时感染居多，主要引起结膜炎和肺炎。

如果咨询者有不洁性交史；男性患者有轻度尿道刺激症状尿道口有浆性或黏液脓性分泌物；女性患者有分泌物增多或轻度尿道刺激症状，应及时就医并做分泌物检查。

诊断明确后，应在医师指导下，根据患者是初发病例还是复发性或持续性病例给予恰当治疗；孕期感染应积极治疗，但应在医师指导下用药，如禁用多西环素和氧氟沙星等。此类感染不是剖宫产的指征。

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（六）尖锐湿疣

尖锐湿疣由人类乳头瘤病毒（HPV）感染所致。HPV不仅是尖锐湿疣的致病因子，而且与宫颈癌、阴茎癌等肿瘤有关。性接触传染大约占2/3；非性接触传染包括接触污染物、产道感染等。

多数感染者有不洁性接触史；生殖器或肛门部位出现单个或多个疣状丘疹，呈乳头状、菜花状的赘生物应及时就诊。医师根据情况选择明确诊断的检查。

一般采用CO?激光、液氮冷冻等物丑助法治疗；如果是巨大的尖锐湿疣，也可以选择手术治疗。妊娠期虽然尖锐湿疣无发生率低，但胎儿感染人类乳头瘤病毒后，可发生婴幼儿咽喉乳头瘤。

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（七）生殖器疱疹

生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒（HSV）侵犯生殖器皮肤黏膜，引起炎症、水疱、糜烂、溃疡性病变的性传播疾病。生殖器疱疹病毒有两个血清型，即HSV-1和HSV-2，大多数生殖器疱疹由玻HSV-2引起。大多数是性交传染。主要的传染源是生殖器疱疹的患者和无症状的病毒携带者。

不洁性接触史后生殖器部位出现水疱、糜烂、浅溃疡、结痂等。自觉局部灼痛，腹股沟淋巴结肿大。就诊后可通过病毒学检查明确诊断。

在医师指导下，根据患者是原发性生殖器疱疹还是复发性生殖器疱疹给予恰当治疗。孕期感染是否需要终止妊娠和治疗，应在医师指导下实施。

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（八）梅毒

梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性、系统性专染病。螺旋体感染后很快播散到全身，几乎可侵犯全身各器官，造成多器官的损害。早期主要表现为皮肤黏膜损害，晚期侵犯心血管、神经系统等各重要脏器，产生各种严重症状及体征造成劳动能力丧失或死亡。患梅毒孕妇能通过胎盘将螺旋体传给胎儿引起晚期流产、早产、死产或分娩先天梅毒儿。梅毒患者是唯—的传染源。性接触传染是最主要的传播途径，还有垂直传播（胎传）产道传染；间接接触传染。由于梅毒螺旋体也见于唾液、乳汁、精液、尿液中，少数可通过性接触以外途径导致感染，如接吻、哺乳等。

有不洁性接触史、配偶感染史或间接感染史的，应到指定的机构进行专业的检查。

如果诊断明确，治疗越早效果越好。传染源和他她的性伴必须同时接受检查和治疗。非孕或孕期感染都会造成胎儿或新生儿危害，需在医师指导下规范治疗。

三、艾滋病

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艾滋病是一种死亡率极高的严重传染病，目前还没有治愈的药物和方法，但可以预防。由于艾滋病的预防与其他性病有不同之处，故再次另做讨论。

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（一）什么是艾滋病

艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的简称。它是由人体免疫缺陷病毒（HIV)所致的传染病。HIV感染后,引起人体免疫严重缺陷,导致多器官机会性感染、恶性肿瘤和神经系统损害，最终导致死亡。

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（二）艾滋病的传染途径

1.HⅣ存在于感染者的体液中，如血液、精液、阴道分泌物、眼液、尿液、乳汁、脑脊液等。无论是艾滋病患者还是HⅣ携带者都具有传染性。主要的传播途径是性接触（包括同性接触和异性接触）；其次为血液传播，其中多见于吸毒者共用注射器，其他包括接触HⅣ感染的血液、血制品，或直接接触HⅣ感染者的血液、黏液等。HⅣ感染的孕妇在妊娠期可能通过胎盘将HⅣ传给胎儿，或分娩时经软产道及出生后乳汁感染新生儿。

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（三）我国对艾滋病的管理

根据《中华人民共和国传染病防治法》规定，艾滋病为乙类传染病，因此，也纳入传染病预防教育、检测、疾病控制、疫情报告等管理。

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（四）我国对艾滋病的预防干预

在全国范围内艾滋病综合预防干预措施主要是：针对性传播的特点，大力宣传避孕套的优点和双重保护作用，以及正确使用避孕套等；针对吸毒人群，在全国稳步推进清洁针具交换和美沙酮维持治疗；为了有效遏制艾滋病采供血途径的传播，全国大力宣传无偿献血；预防母婴传播，对孕妇进行HⅣ筛查，减少母婴垂直传播，降低新生儿HⅣ感染。目前全国31个省（市、区）已建立免费自愿咨询检测点个，每年接受咨询检测的总人数在万人以上。

在防控措施中，还强调积极落实“四免一关怀”政策，建立艾滋病的监测系统，关怀救助措施落实等。艾滋病“四免一关怀”政策的具体内容是：

1．对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒治疗药物；

2.实施免费自愿咨询检测；

3.对艾滋病患者的孤儿实行免费上学；

4.对艾滋病综合防治示范区的孕妇实施免费艾滋病咨询筛查和抗病毒药物治疗，减少母婴传播；

5.将生活困难的艾滋病患者纳入政府救助范围，按国家有关规定给予必要的生活救济，并积极扶持有生产能力的艾滋病患者参加生产活动。

四、计划生育服务与生殖道感染防治工作的结合

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在对要求获得避孕方法的妇女进行咨询时，咨询人员应在提供有效避孕措施相关信息的基础上，提出生殖道感染／性传播感染筛查和预防的问题。

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（一）计划生育措施与生殖道感染防治的关系

大多数计划生育措施都不能预防生殖道感染。除避孕套具有避孕和预防生殖道感染的作用外，有的避孕措施还可能会增加生殖道感染发生或并发症的危险，因此在选择时需进行咨询和筛查。

1.避孕套。避孕套具有双重保护作用，但是要强调只有坚持正确使用，避孕套才能提供可靠的性传播感染姓殖道感染保护作用；只有持续、正确使用，才能有良好的避孕作用。还需要告诉咨询对象，避孕套也不能保护所有的生殖道感染，如接触会阴部未被避孕套覆盖的生殖器溃疡或生殖器疣，仍然会造成感染。

2.杀精剂。对细菌感染引起的性传播感染可能有保护作用，但是对病毒感染引起的性播感染和HⅣ感染没有保护作用。

3.口服避孕药。可降低盆腔炎发生的风险，但是对宫颈阴道没有保护作用。念珠菌性阴道病在口服避孕药的女性中较为常见。

4.皮下埋植剂。对细菌性或病毒性的性传播感染和HⅣ感染都没有保护作用。

5.注射避孕药。对宫颈、阴道细菌性或病毒性感染无保护作用，但是可降低盆腔炎发生的风险。

6.宫内节育器。宫内节育器对细菌性或病毒性的性传播感染和HⅣ感染没有保护作用。如如果选择宫内节育器作为避孕方法，这是一种器具避孕方法，对对可能感染淋病或衣原体的高风险妇女，不建议使用；对所有出现宫癫安染体征的女性，应进行治疗，同时也应治疗其性伴，在宫颈感染治愈后才能放置宫内节育器。若已使用宫内节育器的妇女出现盆腔炎宫颈脓性分泌物～衣原体感染或淋病而又希望继续使用宫内节育器者，治疗过程中可以不取出宫内节育器，但是如果是重症感染、控制困难时必须取出。另外，还应强调，在放置宫内节育器前，必须进行分泌物检查，排除已有感染；在放置过程中，必须严格执行操作常规和无菌技术，减少手术过程中医源性感染的机会。

7．手术绝育。对生殖道感染无保护作用。

8.人工流产。在不安全条件下进行人工流产手术操作，感染风险比较高；若手术技能不熟练或子宫形态、位置有变化，使人工流产不完全，宫内组织残留存在继发感染的可能因此，人工流产手术前应检查分泌物，了解是否已有感染：手术中严格执行操作常规和无菌技术；手术后出血时间长，或有分泌物异常下腹痛等，应及时复诊或就医。

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（二）在提供计划生育服务时进行生殖道感染风险的评估或筛查

在提供计划生育技术服务时，医务人员首先需和服务对象讨论准备选择的避孕方法和避孕方法的适用性，评估她目前或今后感染生殖道感染的风险，最后做出选择。

1．讨论避孕方法。

（1）询问咨询者打算选择的避孕方法。

（2）讨论避孕需求。医务人员在讨论中应提及可预防性传播感染的方法和双重保护的概念。

（3）了解有无性传播感染防护的需要。

（4）介绍各种避孕方法在避孕和预防性传播感染方面的正确信息，帮助妇女做出正确选择。

2.生殖道感染状况评估。

（1）病史询问。了解婚育史、避孕节育史、月经史以及有无生殖道感染史重点询问生殖道感染相关病症）等。

（2）体检。体格检查、妇科检查、实验室检查

（3）综合考虑生殖道感染的感染风险，避孕措施的影响以及对双重保护的需求。

（4）对感染者根据机构的条件，积极开展治疗或转诊。3根据避孕节育的医学适用标准，帮助就诊者选择适当的雄4提供避孕方法。

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