新生儿非脊髓灰质炎肠道病毒感染被认为是住院新生儿非细菌性败血症样病变的常见原因，以夏秋季节为发病高峰，常见的病原以埃可病毒和柯萨奇病毒感染多见。临床表现轻重不一，严重者可出现脑膜脑炎、出血-肝炎综合征、心肌炎、肠道病毒类败血症样综合征等，死亡率较高。本文以病例为引，对新生儿肠道病毒感染进行介绍。

病史简介

患儿男，9天，安徽人，因“早产后9天，肝功能异常、血小板减少2天”于年6月入院。

系怀孕3次生产3次(G3P3)，孕36周因“瘢痕子宫”剖宫产，出生体重克，羊水Ⅲ度混，阿普加(Apgar)评分正常，脐带、胎盘情况不详。

出生后十余分钟出现气促、发绀伴呻吟，医院予持续气道正压通气(CPAP)辅助呼吸、“肺泡表面活性物质”气管内滴注、抗感染等治疗，气促、发绀好转。入院2天前查肝功能“丙氨酸氨基转移酶(ALT).8U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)U/L”，血常规“血小板(PLT)42×/L”，予护肝、补充凝血酶等治疗后，复查血常规示“PLT35×/L”，为进一步治疗转运入院。

入院查体体温34.5℃，脉搏次/分，呼吸48次/分，血压54/36(41)mmHg，体重g。反应差，面色苍灰，全身多处可见淤斑，皮肤中度黄染，前囟平软，颈软，呼吸欠规则，双肺呼吸音粗，可及湿音，心律齐，心音中，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌张力低，肢端凉，原始反射弱。

辅助检查凝血谱：凝血酶原时间(PT)s，活化部分凝血活酶时间(APTT).6s，凝血酶时间(TT)s，纤维蛋白原0.25g/L，D二聚体μg/L。生化：总胆红素(TBil).4μmol/L，直接胆红素(DBil)71.8μmol/L，ALTU/L，ASTU/L，肌酸磷酸激酶(CKMB)81U/L。血培养含真菌：阴性;脑脊液检查：黄，清晰，潘氏试验(+)，白细胞18.0×/L，无细菌。粪便肠道病毒聚合酶链式反应(PCR)检查：肠道病毒通用型1×copies/ml，基因分型：CoxB3。

诊断新生儿肠道病毒感染，出血-肝炎综合征。

治疗及转归入院后予呼吸机支持10天，抗感染、护肝、丙球、血小板、凝血酶原复合物等支持;气管插管较多血性液体吸出，呈肺出血表现等;因直接胆红素进行性升高，加熊去氧胆酸、注射用还原型谷胱甘肽等治疗;住院一月肝功能好转出院。

出院后随访至18个月，生长发育良好。

讨论

肠道病毒归属于小RNA病毒科，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒及新型肠道病毒。非脊髓灰质炎肠道病毒是人类病毒感染中最常见的一类病毒，可发生于任何年龄段。

-年，美国国家肠道病毒监测系统数据显示，肠道病毒感染患儿中新生儿占11.4%，常见的血清型有埃可病毒(Echo)6、9、11以及柯萨奇病毒(Cox)B2、4、5等，新生儿感染柯萨奇病毒B4发生死亡的风险比其他血清型的肠道病毒感染高。一项人群对照研究显示，社区获得性败血症样病例者肠道病毒感染率为3%。最近亦有研究表明，住院新生儿非细菌性败血症样病变CoxB阳性率达24%。

肠道病毒感染患儿的一般表现

笔者在年和年夏秋季共收治例发热新生儿，入院时均行细菌学检查以及初始经验性抗生素治疗;同时，收集患儿的脑脊液或粪便标本采用逆转录(RT)-PCR方法进行肠道病毒RNA检测，并予病毒基因测序分型，结果如下。

1.其中例新生儿检测到肠道病毒RNA，占所有发热患儿的39.22%。

2.肠道病毒感染患儿初始临床表现及体征呈非特异性，呼吸道症状48例(36.64%)、腹泻69例(52.67%)、少吃22例(16.79%)、易激惹18例(13.74%)、嗜睡3例(2.29%)、抽搐2例(1.53%)等。

3.脑脊液(CSF)肠道病毒RNA阳性58例(44.27%)、CSF细胞数(2～)×/L;CSF白细胞数(.38±.97)×/L。

4.在例肠道病毒感染者中，例(77.86%)获肠道病毒基因分型结果，其中48例为CoxB1(47.05%)、36例为Echo30(35.29%)、10例为CoxB3(9.80%)、4例为Echo16(3.92%)、CoxB2和Echo30各2例(1.96%)，有29份样本未能成功分型。

5.脑脊液异常者常规予头颅磁共振成像(MRI)检查发现，MRI检查异常12例，其中早产儿6例(35～36w)、足月儿6例，男：女2:1，起病时间有11例7天。MRI表现为T1WI脑室周围白质或深部白质点状、簇状或条索状高信号等(图)，且扩散加权成像(DWI)可见脑室周围白质、深部白质或胼胝体呈异常信号;随访12例MRI异常者到18个月，2例出现脑瘫。

肠道病毒感染的诊断

近年研究证实，PCR方法相对病毒分离方法更敏感且特异，能够快速诊断可疑病例。

笔者的研究结果提示，对发热新生儿取粪便样本进行检测的阳性率较高，因此对发热患儿进行粪便肠道病毒PCR检测作为病原学的筛查既方便又合适;此外，肠道病毒感染患儿脑脊液中检测到肠道病毒RNA占44.27%，新生儿肠道病毒性脑膜炎可仅有发热而无其他表现，这提示，对于在流行季节的新生儿发热性疾病，在考虑为病毒感染时，应积极进行脑脊液检查肠道病毒RNA，从而减少漏诊，减少不必要的抗生素应用以及缩短住院时间。肠道病毒感染的神经系统影响

中枢神经系统感染者临床表现无特异，主要表现为无菌性脑膜炎及脑膜脑炎，多数预后良好、病死率低。国外随访研究提示，新生儿期肠道病毒中枢神经系统感染造成远期神经系统后遗症罕见。

最近有研究报告了儿童肠道病毒71和Echo7脑炎的影像学特征为，脑桥和髓质有T1和T2的高信号改变。笔者的研究也发现，新生儿肠道病毒感染存在轻到重度的白质改变，T1和T2相呈现白质弥散信号和点状的白质病变，DWI发现这些异常高信号一般局限于脑室周围白质、胼胝体压、内囊后肢和大脑半球的深部白质。新生儿的广泛白质异常不一定表现为惊厥，临床易忽视，因此MRI检查将更重要。影像学异常的严重度与未来神经发育异常密切相关，笔者研究中出现的2例脑瘫患儿都有广泛白质变化(尤其是DWI)，另外10例则显示在其18个月时的发育尚正常。

小结

一般认为，新生儿肠道病毒感染的预后是良好的，本文患儿为严重病例，表现为出血-肝炎综合征(hepaticnecrosisandcoagulopathy，HNC)。HNC定义为：ALT3倍参考值;血小板计数×/L;PT延长超过正常对照值2倍;尸检证实肝脏坏死及多脏器出血;死亡率可达24%～31%。研究认为，病例严重的高危因素有：早产、母亲产前有发热等相关感染病史、生后一周内起病、高白细胞计数(15×/L)、低血红蛋白水平(g/L);病毒血清型与预后也存在一定关系：CoxB4死亡率可达40%。

在笔者的研究中，夏秋季节，发热新生儿肠道病毒感染发生率为39.22%，这表明夏秋季新生儿肠道病毒感染很常见。因此，对发热新生儿应将肠道病毒RNA检测作为常规检查;肠道病毒脑膜脑炎可导致脑白质损伤，MRI检查很有必要。

来源：浙江大医院新生儿科袁天明杜立中《中国医学论坛报》

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