感谢中医院耳鼻喉科辛忠海医生投稿

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说起霉菌（又称之为真菌Fungus），大家都不陌生，它是一种真核生物，在自然界中广泛分布，其中对人类有致病性的真菌约有多个种类。最常见的真菌性疾病如足癣（俗称"脚气"）、甲癣等称为浅表真菌病；而真菌性肠炎等则属于深部真菌感染。

那么霉菌在鼻腔、鼻窦兴风作浪是一种怎样的体验呢？

许多试验证实：无论是健康成人还是慢性鼻窦炎患者，其鼻腔中都存在着霉菌，但机体健全的免疫系统能够防止可能出现的感染。但在机体长期使用抗生素，糖皮质激素，免疫抑制剂或接受放射治疗，或者在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤，或各种原因导致机体抵抗力下降时，则会出现霉菌感染的可能，也就是今天要谈的真菌性鼻-鼻窦炎（fungalrhino-sinusitis,FRS），是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病。

在临床上，FRS分为非侵袭性和侵袭性。前者包括真菌球和变应性真菌性鼻-鼻窦炎；后者分为急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎和慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎临床发病率较高，预后乐观，多发生在全身免疫代谢状态正常者。临床以真菌球（fungalball）最为常见。侵袭性临床发生率较低，但破坏性强，多发生于免疫抑制和代谢紊乱患者如糖尿病，预后差。在一定条件下，非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎可以转化为侵袭性。所以对真菌性鼻-鼻窦炎，一定要引起足够的重视，一旦确诊必须尽早治疗。

通过上面对真菌性鼻-鼻窦炎的概述，大家对它有了一定的了解。今天主要谈谈鼻窦真菌球。它有着怎样的临床特点，如何确诊，又是如何治疗，有着怎样的预后呢？

迄今为止，报道中男女比例约为2：3，女性发病明显高于男性，无儿童发病的报道。单侧上颌窦为最好发部位，其次为蝶窦，筛窦，原发于额窦者罕见。单窦发病为主，也可逐渐累及一侧全组鼻窦。

主诉及症状

常出现少量多次新鲜血涕，脓涕时有恶臭。值得注意的是，主诉中鼻堵、分泌物增加等鼻窦炎常见的鼻科症状有时也不典型，但却与受累鼻窦的部位明显相关。如发生于上颌窦的真菌球的症状为一侧面部疼痛或牙痛，发生于蝶窦者可以表现为单侧头面部疼痛，视力改变等，发生于后筛者可以出现突然无诱因的视力下降或上睑下垂。因此，鼻窦真菌球患者的首诊部门常常可能是神经科，眼科，齿科等症状相关学科，经影像学怀疑后才有可能转至鼻科，期间易出现误诊误治。

体征

鼻腔内镜检查可以见到中鼻道黏膜水肿或息肉，或见钩突水肿，向内侧隆起，或表现为整个鼻腔外侧壁内移。许多病例局部体征隐匿，中鼻道或后鼻孔可见线状脓性分泌物，分别源自半月裂和蝶筛隐窝。少部分病例在中鼻道可以见到黄褐色或黑褐色干酪样蓄积物（图1），约1/3患者的鼻腔检查无任何阳性体征。

图1鼻内镜检查示中鼻道可见黄褐色干酪样蓄积物。

影像学特点

鼻窦真菌球首选的影像学检查为CT扫描检查，通常选用骨窗。在鼻窦软组织密度影中，70%以上病可见到颗粒状或斑点状高密度影，在有骨质吸收或破坏的同时，可伴有窦壁的骨质增生（图2）。骨质增生尽管非特异，但常作为提示真菌感染的重要影像表现。部分患者窦含气好，仅仅有部分软组织密度影或有斑点状高密度阴影，但软组织密度影不规则，称之为“土坷垃””样影像表现（图3），常提示为真菌感染。

图2右侧上颌窦内可见不规则软组织密度影，其中有斑点状钙化影，伴窦壁骨质增生及骨质破坏。

图3白色箭头所指即“土坷垃”表现。

治疗及预后

鼻窦真菌球的治疗原则是彻底清除鼻窦腔内蓄积的真菌团块，重建鼻腔和鼻窦通气引流通道，并确保长期和充分的引流及通气，恢复黏膜纤毛清除系统功能，彻底改变真菌赖以生存的微环境。因此，保留窦腔黏膜的内镜下鼻窦开放手术是最佳选择。不同鼻窦的手术方式略有不同。

图3术中鼻内镜下可见黄褐色干酪样蓄积物，周围黏膜充血，易出血，术后病理证实为真菌团块。

真菌球预后良好。理论上手术的治愈率极高，实际上术后复发率低于3%~5%。通常没有必要进行局部或全身的抗真菌药物治疗。但应进行长期内镜随访，重点观察手术窦口开放状态，窦内黏膜恢复状态。对于不易观察的鼻窦，可以根据症状定期复查鼻窦CT。

在各种类型的真菌性鼻-鼻窦炎中，真菌球属于非侵袭性的腐生性感染性炎症，预后良好，不应累及邻近组织或器官。但实际上，临床上仍然能够观察到这样一些病例：早期的各种临床表现均符合真菌球的诊断特点，但最终却逐步衍化为侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎，且引发眶内、颅内组织内侵袭性真菌感染，甚至致残或死亡。因此，临床医生应提升对真菌性鼻窦炎的认知程度，加强诊断及治疗原则的掌握；同时患者也要提高对真菌性鼻-鼻窦炎的全面和正确的认识。

作者：医院耳鼻喉科辛忠海

编辑：王兴

审校者：杜晶艳

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