作者单位：上海市第一妇婴保健院

发表于：中华围产医学杂志,,16(9):-

在先天性膈疝（congenitaldiaphragmatichernia,CDH）是一种较为常见的出生缺陷，其发病率为1/左右。对于轻度或中度的先天性膈疝孕妇，新生儿出生后可通过应用皮质类固醇和肺表面活性物质、高频震荡通气、体外膜肺（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）、吸入一氧化氮、手术修补膈疝等方法治疗，预后较好。但严重的膈疝由于多合并肺发育不良及肺血管异常，新生儿死亡率和发病率较高，因此一些研究者开展了关于胎儿先天性膈疝宫内治疗的临床研究。本文主要对先天性膈疝胎儿宫内严重程度的判断及宫内治疗的进展做一述评。

一、先天性膈疝的产前诊断及严重程度评估

近年来随着产前超声诊断技术的发展及MRI技术在胎儿产前诊断中的应用，大多数先天性膈疝在产前能得到诊断。如果产检时怀疑胎儿有CDH，应转诊至相应的胎儿医学中心进行进一步产前评估。产前对先天性膈疝诊断需达到两个目的：第一，要明确是否有膈疝？是左侧膈疝还是右侧膈疝？是否为双侧膈疝？是否合并其他结构异常（如心脏异常）或染色体异常？此外，还要与其他胸部疾病（如膈膨升、肺囊腺瘤病、肺隔离症、支气管源性囊肿等）相鉴别并明确膈疝的位置及疝内容物。第二，要对先天性膈疝的严重程度进行分级以判断其预后。

　　目前可用于预测先天性膈疝严重程度的预测指标[1]主要有：1）是否合并其他严重异常，如先天性心脏病、遗传综合征、染色体异常等。2）是否存在肝脏疝（肝上型/肝下型）：医院（CHOP）的报道随访的一组患者结果提示肝上型的CDH新生儿死亡率高达65%，而肝下型仅为7%。80%肝上型的新生儿出生后需要EMCO治疗，而肝下型仅为25%。3)影像学技术对健侧肺面积或体积的评估[2-6]：主要指标为①肺头比（lung-to-headcircumferenceratio,LHR），即在二维超声平面中健侧肺面积与胎儿头围的比值，通常界值为1.0，如果LHR小于1，预后较差，特别是合并肝上型，这些患者可能需要进行产前干预。如果LHR介于1.0~1.4之间，出生后可能需要EMCO治疗。如果LHR大于1.4，预后通常较好。②实测/预测肺头比（observed/expectedLHR,o/eLHR），对于孤立性CDH，如果o/eLHR大于45%,新生儿存活率可接近%，如果o/eLHR小于25%，则预后较差。③使用MRI或3D超声评估实测/预测对侧肺及总肺体积（o/econtralateralandtotalfetallungvolume,o/eContFLVando/eTotFLV）。④量化肺指数（thequantitativelungindex，QLI）7：年，Quintero等人运用一个较上述指标受孕周影响更小的超声指标QLI来评估胎肺的发育。在16~32周之间，QLi的第50百分位恒定在1.0左右，肺发育较小（小于第1百分位）则定义为QLi0.6。目前，在先天性膈疝的产前评估中，仍多以是否存在肝脏疝入并结合LHR或o/eLHR作为评估CDH严重程度及预后的主要指标[2,6]。

　　对于严重的CDH，需要一个专业的多学科会诊团队对CDH胎儿围产期的可能结局，包括死亡、严重神经系统病变、肺部及消化道病变以及生活质量等给病人提供客观的咨询，并对需要继续妊娠的孕妇提供必要时的宫内干预措施及制定新生儿分娩后的治疗方案。

二、先天性膈疝的宫内治疗

起初对于先天性膈疝的宫内治疗主要是开放性手术行胎儿膈疝修补，之后发展为开放性手术行气管堵塞术（trachealocclusionTO）。尽管开放性手术在技术上可行，但是由于早产发生率高，对母体损伤大，随着新生儿及儿外科技术的发展，该类手术现已几近淘汰。目前大家认可度较高的针对CDH胎儿的宫内治疗方法为微创性的胎儿镜下气管堵塞术（fetalendoscopictrachealocclusion，FETO）。

1.气管堵塞术（TO）的方法及原理[8，9，10]

气管堵塞术治疗膈疝的想法基于临床发现先天性高气道阻力的患者肺部增生性反应较强。肺的发育依赖于胎儿呼吸运动及肺泡液与羊水之间的平衡。胎肺内液体动力学改变可影响胎肺发育，肺内液体流出过多将导致肺发育不良。在胎羊先天性膈疝模型中通过闭塞气管的方法（泡沫塞、气管缝扎）阻断胎羊肺内液体流出可促使肺体积膨胀，促进肺发育及疝内容物的还纳。气管堵塞术还减少了肺小动脉壁的厚度从而改善了CDH的肺动脉高压状态。年UCSF（加州大学旧金山分校）首先在人体进行了开放性胎儿气管堵塞手术。通过胎儿镜实施气管夹闭或封堵术（FETO）是在开放性胎儿手术基础上发展起来的该手术是CDH宫内治疗史上的一大进步，治疗机制与前者相似。Deprest等于年提出了在胎儿镜下应用气囊进行胎儿气管堵塞术，并于年报道了世界上首次成功实施FETO并存活的病例。

2.FETO的手术适应症、并发症及手术最佳孕周[2,9,10]

FETO的适应症：诊断为孤立性严重的先天性膈疝的单胎妊娠，胎儿无其他畸型，胎儿染色体核型正常，有肝膈疝（至少1/3肝脏疝入胸腔）且肺/头比值1.0。其他超声指征还包括：o/eLHR0.25;o/eTotFLV（总肺体积）0.35,对侧肺血管指数25%等。 　　

手术最佳孕周：目前暂无定论。在欧洲进行的临床试验NCT中，FETO手术的孕周选择在27~30周之间。 　　

FETO手术并发症：有胎膜早破、胎盘和胎儿损伤、流产和早产、羊水渗漏和羊膜腔感染、母体肺水肿和脏器损伤等并发症。 　　

气道开放的时机：有研究表明，气管堵塞术同时抑制了胎儿Ⅱ型肺泡细胞的生长，使得肺表面活性物质的产生减少。为了避免长期FETO对肺表面活性物质的抑制，临床上通常在34周左右进行解除气道梗阻的操作。开放气道的方法有两种，方法一为在孕34周进行选择性手术，可以通过胎儿镜（50%以上病例采用该方法）取出球囊或者超声刺破球囊。即使羊膜破裂，只要无宫缩或感染，也可以采取该措施。方法二为分娩时进行子宫外产时处理（exuterointrapartumtreatment，EXIT）或胎儿分娩后用气管镜取出球囊，此种方法多用于孕妇在34周前出现紧急的早产症状，需要立即分娩的情况。

三、FETO手术目前存在的争议

来自美国UCSF的Harrion[11]于年发表在《新英格兰医学杂志》上的临床研究对LHR小于1.4，存在肝膈疝且排除其他异常的孕22~28周的左侧CDH进行胎儿镜气管堵塞术。该临床试验在进行到第24例患者时即终止研究。原因是FETO治疗组与期待治疗组相比并不能明显改善围产结局。两组新生儿在ECMO、慢性肺病发生率、膈疝复发、胃食管反流等指标上无明显差异。相反的是，FETO治疗组%出现了未足月胎膜早破，明显高于期待治疗组（23%）。但该研究结果可能与其入组病例标准设置不当以及新生儿治疗手段的不断进步等因素有关。 　　

而由比利时鲁汶大学JanDeprest领衔的来自欧洲的一个非随机的多中心研究对例严重CDH患者进行了FETO手术。所选择病例均为肝膈疝。该研究不仅纳入了左侧CDH的病例，同时也纳入了右侧CDH的病例，CDH的严重程度依据o/eLHR分级。研究者报道术后3周内仅有16.7%的患者发生自发性的胎膜早破。平均分娩孕周为35.3周，30.9%的患者在34周前分娩。FETO手术使得左侧CDH新生儿存活率从24%增加到49%，右侧CHD从0升高到35%。欧洲的实践多在宫内通过二次胎儿镜手术取出气管球囊，这可能会增加II型肺泡细胞的功能，促使肺表面活性物质分泌，提高存活率[2,10]。欧洲的实践则使得全世界许多胎儿医学中心又重新拾起对严重性膈疝进行宫内干预的信心。 　　

总之，FETO能否像胎儿镜胎盘吻合血管激光电凝术治疗双胎输血综合征那样成为治疗严重CDH的首选宫内治疗方法，尚需大样本的随机对照临床研究进一步证实。

四、FETO手术

目前仍有近50%的严重CDH病例并不能通过FETO得到救治[2]。这可能与宫内手术导致的医源性胎儿丢失有关，如胎膜早破及继发的早产，因此需要研发更加微创的手术器械。另一个原因可能是目前的气管堵塞术不能够充分促进肺的发育，有研究通过试图增加气管堵塞所致的弹性扩张力来解决这个问题，即目前使用的完全性气管堵塞应该被动态性气管堵塞所替代，后者可通过一个安全阀使得肺泡液外流从而增加了CDH胎儿肺的顺应性和氧合度。此外，进一步探讨肺发育的分子机制也有助于提高FETO的疗效。

　　

参考文献：略

现代产科助产服务体系专项培训

----全新课程

3月24日震撼开课

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明:http://www.evpuw.com//mjcczl/12636.html