HAOYISHENG导语

结肠镜是结直肠检查的主要手段，而肠道准备的成功与否是决定结肠镜操作成败的关键因素。不充分的肠道准备可能会遗漏黏膜的损伤、延长检查的时间、增加患者的痛苦以及增加并发症的发生率。结肠镜检查的准确性，尤其是息肉的检出率，与肠道准备的质量密切相关。

尽管目前有大量的研究在寻求提高肠道准备质量的方法，但仍有一部分患者无法达到令人满意的肠道准备要求。理想的肠道准备应短时间内清除结肠内的固体和液体物质，并且不会引起肠道黏膜的损伤，不会造成患者的不适，不引起水电解质紊乱及价格适中。但是，目前没有一种肠道准备方案能完全满足上述的要求。本文结合指南总结肠道准备中常用清洁剂及其他药物的使用注意。

常用清洁剂

1.聚乙二醇（PEG）

PEG溶液是一种等渗的溶液，不会影响肠道的吸收和分泌，因此不会造成水电解质的紊乱，其安全性和有效性已得到了充分证实。指南推荐在内镜检查前4~6h，服用PEG等渗溶液2~3L，每10min服用mL，2h内服完。如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便，可以不再继续服用。对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者，可考虑分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前1d晚上服用，一半剂量在肠道检查当天提前4~6h服用。欧洲和美国的共识中均推荐其作为肠道准备的一线用药，在国内指南中也同样推荐使用。近年来，国内研发了PEG的新剂型，有不含硫酸钠的聚乙二醇（SF-PEG），由于钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛；也有新剂型对PEG的口味进行了改良，改良后的溶液口感好，更好地提高了患者的依从性。

PEG常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。特殊人群（如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者）服用该溶液是安全的，也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药（具体用量由专科医师决定）。

2.硫酸镁

硫酸镁是传统的肠道准备清洁剂，因其服用水量少，可随后增加饮水量，患者依从性好，价格便宜，国内应用也较为普遍。高渗的硫酸镁溶液将水分从肠道组织吸收到肠腔中，刺激肠蠕动而排空肠内容物。在内镜检查前4~6h，硫酸镁50g稀释后1次性服用，同时饮水量约mL，大多数患者可以完成充分的肠道准备。硫酸镁味道苦涩，易诱发呕吐，年老体弱者难以接受。同时国内指南也指出由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，造成黏膜形态改变的可能性，不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病的患者也不宜使用。

3.磷酸钠

高渗的磷酸钠溶液是将水分从肠道组织吸收到肠腔中，与PEG相比，肠道清洗效果相似，但是口服磷酸钠溶液剂量少（mL），患者依从性好，腹胀、恶心和呕吐等胃肠道不良反应小，在镁盐、PEG无效或不可耐受的情况下可以选用。建议分2次服用，每次间隔12h，可在内镜检查前1d晚上6点和内镜检查当天早上6点各服1次。每次标准的剂量为45mL，用mL水稀释，建议在可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样大便。但磷酸钠盐有可能会导致严重的电解质紊乱和肾功能衰竭，因此在老年人群、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭，肝硬化或者服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者中慎用。

4.番泻叶

可于结肠镜检查前晚用番泻叶20g+mL开水浸泡30min饮服，也可以加番泻叶20倍水量，80℃水温浸泡1h。番泻叶可达到与PEG相似的效果，但患者的容忍度低，番泻叶引起腹痛、腹胀等不良反应较常见，而且有时会导致肠黏膜的炎症改变。

5.蓖麻油

蓖麻油一般于检查前6~8h服用，一般在服药后0.5~1h开始腹泻，持续2~3h。

6.复方匹可硫酸钠

复方匹可硫酸钠（吡苯氧磺钠）属刺激性泻药，直接作用于肠黏膜而促进肠道平滑肌的收缩，并增加肠腔内液体分泌，产生温和的缓泻效果，与镁盐组成复方制剂可用于肠道准备。但复方匹可硫酸钠可导致腹部绞痛。

7.甘露醇

既往甘露醇溶液也用于结肠镜前的肠道准备，属高渗性泻剂，可于30min内口服10%甘露醇溶液mL，但因肠镜下电凝或电切会引起气体爆炸风险，目前已不建议用于结肠镜治疗。

附加药物

1.促动力药

有研究认为在PEG或磷酸钠盐中加入胃复安、比沙可啶或鲁比前列腺素等促动力药并不能提高患者的耐受性和肠道清洁的质量。也有研究发现莫沙必利和伊托必利也不能高肠道清洁质量，但能减少患者的恶心、呕吐、腹胀和腹痛等症状。但目前各个共识中均不建议常规使用促动力药。

2.二甲基硅油

在结肠镜检查时，大概有32％～57％的患者在检查中出现大量妨碍视野的气泡．而气泡会妨碍检查时黏膜的可视度。二甲基硅油是一种价格低廉的表面活性剂，不会被吸收，安全有效。ESGE和国内的共识中建议将其在肠道准备中常规使用。二甲基硅油的用量并不一致，大多数的用法是使用～mg，或者30％溶液45ml，同泻药一起服用。

肠道清洁时其他药物的服用注意

当选择PEG作为清肠剂时，在服泻药前1h就不宜再服用别的口服药。若患者正在服用的药物有可能引起低钾血症（例如利尿剂、类固醇、强心苷），那更应该引起注意，因为肠道准备本身会造成水电解质的流失。英国联合科学会发布了一项共识，建议当患者服用表以下药物时，进行肠道准备应引起格外注意，因为此类药物会增加水钠潴留和电解质紊乱的风险。

?血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：肠道准备当天停止服用，检查后72h再服用

?利尿剂：在肠道准备前评价患者的水合状态

?非甾体类抗炎药（NASAID）：肠道准备当天停止服用，检查后72h再服用

?可能引发抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的药物（三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、安定、卡马西平）：在肠道准备前检测血清电解质和尿素水平

目前临床上常用的肠道清洁剂各具特点，口服肠道清洁剂的选择需要综合考虑患者的基础疾病、接受程度、诊疗目的、制剂优缺点以及用药史等因素，并予以针对性的指导。理想的清洁肠道时间不应超过24h，内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4h内进行（无痛结肠镜检查建议在6h后进行）。在临床工作中应重视询问患者的病史，对罹患糖尿病或其他胃肠道运动疾病的患者更应格外注意，还应建立一套完整的机制，在肠道准备前对体质衰弱的、肾功能损害的、有低钾或低钠风险的患者或老年人的电解质水平及结肠镜检查的必要性进行仔细评估。

参考文献：

[1]刘柱,李月月,罗雪婷,等.聚乙二醇在结肠镜检查前肠道准备中的应用进展[J].中华消化内镜杂志,,34(9):-.

[2]KaminskiMF,Thomas-GibsonS,tal.Prformancmasursforlowrgastrointstinalndoscopy:aEuropanSocityofGastrointstinalEndoscopy(ESGE)QualityImprovmntInitiativ.EndoscopyApr;49(4):-

[3]李韦,曹晓沧,王邦茂.如何选择结肠镜检查前的肠道准备方案[J].中华消化内镜杂志,,31(4):-.

[4]杜奕奇,汪鹏,王邦茂,等.中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)[J].中华消化杂志,,33(9):-.

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理想的肠道准备应该怎样做呢？

1清肠前的饮食准备及药物控制

检查前1周需停用阿司匹林、波立维等抗血小板药，华法林、达比加群等相关抗凝药物（具体停药时间视或者病情而定）；

铁剂会使粪便残渣变黑、变黏，不易排出，口服铁剂在结肠镜检查前应停用至少5天。

术前3日避免食用红色液体及水果，因为它进入结肠后可能被误认为是血液或使黏膜细节观察不清。如番茄、动物血块、猪肝、红枣、红辣椒等。

术前3日避免进食纤维含量高的食物，如水果（包括火龙果、猕猴桃等带籽水果）、蔬菜（芹菜、韭菜等）及全麦类食物（包括糯米、黑米、麦片等），以及海藻类（海带、紫菜等）、黑木耳、芝麻等；宜进少渣半流质饮食如鱼、蛋、粥、面条、面包、香蕉等；

术前2日起进流质饮食，水、清汤、咖啡或茶(不加奶)、果汁等；

术前12小时禁食、4小时进水，若疑为肠息肉，准备做手术者禁食牛奶及乳制品等产气过多的食品。

2理想的肠道准备方法

①在很短的时间内清空结肠内容物；

②不会导致结肠黏膜的变化；

③好的依从性，不会引起患者不适；

④不会导致水电解质紊乱；

⑤低成本。

3清肠的预期效果

彻底清洁的肠道既可保证检查的准确性，避免漏诊细小病变，又可避免因肠道清洁不佳而增加进镜的困难，同时减少术中不必要的苦痛。那么什么样的清肠效果是理想的呢，大便呈清水样！清水样！清水样！重要的事情说三遍。

4食物中的嘌呤，是哪儿来的？

复方聚乙二醇电解质散剂是一种容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道吸收和分泌，从而不会导致水和电解质平衡紊乱。特殊人群（如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者）服用该溶液是安全的，也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药。故而是目前用得最多而且副作用最少的清肠药。

但其有几个缺点，包括口感欠佳，需要喝大量的水等。不良的口感和紧张的情绪很容易诱发自主神经功能障碍，包括感觉恶心、呕吐、腹胀、腹痛和低血糖等，这可能最终导致患者的不耐受。

最新服用方法：

分次服用：

?手术前一天晚上服用ml（将两包复方聚乙二醇电解质散溶于ml温开水中，配成等渗液）

?术前4-6小时服用另一半ml

文献报道，最新服用方法有以下优点：肠道准备效果更佳、患者耐受性更好、对患者睡眠影响更小。

5肠道准备禁忌症

消化道梗阻或穿孔，严重的急性肠道感染，中毒性巨结肠，意识障碍，对其中的药物成分过敏，无法自主吞咽的患者，回肠造口术。

6特殊情况

?对于胃肠蠕动较弱的患者（比如慢性便秘等），可分2-3次服用清肠药，并嘱其多运动、轻揉腹部加速排泄；或者于肠镜检查前排除禁忌症后行深度灌肠，以相对提高患者清肠效果。另外对于有经期的女性患者，要避开生理期再行清肠及肠镜检查或治疗。

?相关文献报道莫沙必利等促胃动力药物可以改善肠道准备时患者由于大量饮水所引起的恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状，因此，对于出现上述情况的患者尤其是老年患者可以给予莫沙必利提高肠道准备的耐受性，加速胃肠排空。

?对于清肠药难以耐受的可以每盒泻药高浓度配于ml温水中，然后服下剩余ml饮用水。另有文献报道为增加患者依从性，可先少量饮用低浓度的泻药待适应后酌情增加浓度饮用。

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